Diastematomyelia

ภาพ 1 Axial CT in bone window ของผู้ป่วยอายุ 63 ปี แสดงให้เห็น bony septum แบ่ง spinal canal ออกเป็นสองส่วน ซ้ายกับขวา ที่ระดับของ lumbar spine

ภาพ 2 Axial T2WI MRI แสดงให้เห็น thecal sac ทีถูกแยกออกเป็นข้างขวา (R) และซ้าย (L) เนื่องจาก bony bridge of diastematomyelia. ภายใน sac ประกอบด้วย nerve roots

Diastematomyelia เป็น developmental anomaly ของ spine ซึ่งมักพบในเด็ก พบไม่บ่อยในผู้ใหญ่. Spinal canal ถูกแบ่งเป็นสองส่วนด้วย sagittal septum ซึ่งอาจประกอบด้วย bone, cartilage หรือ fibrous tissue ก็ได้. Septum อาจแบ่งแบบ complete หรือ incomplete ก็ได้. มักเกิดที่ lumbar level ซึ่งอาจแบ่ง conus medullaris, filum terminale หรือ พบไม่บ่อย แบ่ง spinal cord เป็นสองส่วน

Reference:
Sami H, et al. Split Spinal Cord (Diastematomyelia). Neurology (Feb 2003).

Radiology Clinical Training in USA (1.2)

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident เมืองไทย หรือ อเมริกา?
• เรียนต่อ Clinical Fellow, Research Fellow หรือ Observer?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง

มีความแตกต่างกันหลายประการนะครับ ระหว่างการเรียนต่อในเมืองไทยหรือสหรัฐอเมริกา ไม่ว่าจะเป็น Resident หรือ Clinical Fellow

ปัจจัยสำคัญที่ผมอยากจะชี้ให้เห็นในการตัดสินใจเลือกก็มีคร่าวๆ ดังนี้นะครับ
1. ความเป็นไปได้
2. เวลา
3. เงิน
4. ครอบครัว

ความเป็นไปได้ (Residency)
การเรียน radiology resident ในเมืองไทยนั้นก็มีทางเลือกอยู่พอประมาณนะครับ ไม่ว่าจะเป็นที่จุฬาฯ, ศิริราช, รามาฯ, เชียงใหม่ หรือสงขลาฯ แต่ละที่ก็รับ resident ในจำนวนต่างๆ กัน สิ่งที่ต้องคำนึงถึง และหลายๆ คนก็คิดเป็นอันดับต้นๆ ก็คือว่าเราจำเป็นต้องมี​ "ต้นสังกัด" หรือเปล่า

ถ้าถามความเป็นไปได้ว่าผู้ที่มีต้นสังกัด กับผู้ที่ไม่มีต้นสังกัด ถ้าคุณสมบัติอื่นเท่ากัน ภาควิชา (ส​่วนมาก) คงเลือกคนที่มีต้นสังกัดครับ สาเหตุคงเนื่องมาจากว่า คณะไม่ต้องจ่ายเงินเดือนให้ผู้ที่มีต้นสังกัด (ถือว่าได้จากสังกัดแล้ว) และเป็นการสนับสนุนการกระจายกำลังแพทย์ไปยังที่อื่นๆที่ขาดแคลน นะครับ แต่ยังไงก็ตาม มักจะมี quota สำหรับผู้ไม่มีต้นสังกัดอยู่ด้วยเสมอ เนื่องจากคณะฯ เองก็มีความต้องการรังสีแพทย์จบใหม่ มาบรรจุเป็นอาจารย์แพทย์ด้วยเช่นกันครับ โดยรวม ถ้าคุณสมบัติดีพร้อม ถึงไม่มีต้นสังกัดก็ยังมีโอกาสเข้าเรียนต่อ Radiology Resident ในเมืองไทยได้ครับ

การเลือกสถานที่เรียน หลายๆ คนคงเลือกตามความคุ้นเคยนะครับ โดยส่วนตัวผมเชื่อว่าไม่มีความแตกต่างกันมาก ระหว่างแต่ละโรงเรียนแพทย์ในบ้านเรา อาจมีบ้างในแง่ของ แนวทางการปฏิบัติงาน ปริมาณของ advanced studies และการเรียนการสอนที่เป็น didactic ครับ ปัจจัยเรื่องการอยู่เวรก็ควรเอามาพิจารณาเช่นกันครับ ก่อนตัดสินใจเลือกที่เรียน

แล้วถ้าอยากไปเรียนที่อเมริกา เป็นไปได้รึเปล่า? เป็นไปได้ครับ มีเพื่อนและรุ่นพี่เราหลายๆ คนเป็นตัวอย่างมาแล้ว ถึงแม้ส่วนหนึ่งในปัจจุบันจะทำงานเป็น Radiologist ทีสหรัฐอเมริกา (ไม่กลับเมืองไทย) แต่หลายๆ คนก็ยินดีให้คำปรึกษากับรุ่นน้องเสมอครับ ข้อสำคัญคือต้องมีความพยายามและตั้งใจจริง เนื่องจากการเข้าเรียน Radiology ในอเมริกานั้นยาก แม้กระทั่งสำหรับคนอเมริกันเอง. Radiology ติดอันดับสาขาที่นักศึกษาแพทย์ในอเมริกา แย่งกันเรียนมากที่สุดนะครับ เหตุผลประกอบด้วยหลายปัจจัยครับ ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง เทคโนโลยีที่ก้าวหน้า การวินิจฉัยรักษาแบบ noninvasive ซึ่งเป็นแนวโน้มของการแพทย์ยุคใหม่ lifestyle ของรังสีแพทย์ และรายรับ ครับ

เหตุข้างต้นทำให้การเข้าเรียน Radiology Resident ในอเมริกานั้นยากสำหรับคนต่างชาติครับ แต่ก็ยังมีคนไทย และคนชาติอื่นๆ เข้ามาเรียนอยู่เรื่อยๆ ครับ สิ่งสำคัญคือ คะแนนสอบและ recommendation letters ครับ หลายๆ คนเข้ามาเป็น Research Fellow ก่อนและสมัครเข้าเป็น resident ก็มีโอกาสสูงกว่าคนที่ไม่เป็นที่รู้จักของคนที่นี่ครับ



บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Radiology Report (1): Prerequisite

"The ability to write clearly is a skill, not an art, and it is learned by practice." - Goodman NW, Edwards MB. Medical writing: a prescription for clarity. 1991

ทำไม Radiology Report ถึงมีความสำคัญ
1. เป็นผลิตผล และผลงานของเรารังสีแพทย์
2. เป็นเครื่องมือในการสื่อสารกับ referring clinician(s)
3. เป็นสิ่่งช่วยในการตัดสินใจของ referring clinician(s) ในการ manage ผู้ป่่วย

Prerequisite ของการเขียน Radiology Report = Clear (ชัดเจนว่าเป็นอะไร, สำคัญอย่างไร และควรทำอะไรต่อไปหรือไม่), understandable (เข้าใจได้ง่ายต่อ clinician และ radiologist เวลาทำการตรวจ follow up) and communicable (สื่อสารได้รู้เรื่อง)

ข้อควรรู้ทั่วไป
1. เขียนเป็น Present tense (There is..., there are... ไม่จำเป็นต้องเป็น there has been...)
2. หลีกเลี่ยงตัวย่อ
3. หลีกเลี่ยงการใช้ Passive voice (...is seen; ....is noted, etc.)

---

Why Radiology Report is Important?
- Radiology report is a product of radiologists
- Radiology report is a mean for communication between radiologists and clinical colleagues
- Radiology report is a vital part of clinical decision making for clinicians

Radiology report must be clear, understandable and communicable.

---

References:
1. Hall FM. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1239-1242.
2. Berlin L. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1511-1518.
3. Ribes R, et al. Radiological English. 2007

Hepatic angiography: Accessory Left Gastric Artery

รูปที่ 1 Celiac angiography แสดงให้เห็น branches ของ celiac trunk ได้แก่ (1) splenic artery,(2) common hepatic artery และ (3) left gastric artery

รูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึง branches ที่ไปเลี้ยง stomach ได้แก่ (1) Left gastric artery, (2) Right gastric artery ซึ่งทั้งสองเส้นนี้เลี้ยงบริเวณ lesser curvature ของ stomach ส่วน  greater curvature นั้นจะเลี้ยงด้วย (3) Right gastroepiploic artery และ Left gastric epiploic artery (มองไม่เห็นจากรูปนี้) ส่วนบริเวณ fundus นั้นได้เลือดมาจาก (4) Short gastric artery และ (1) Left gastric artery

รูปที่ 3 Common hepatic angiography (A) ในช่วง late arterial phase แสดง (1) Left hepatic artery และ (2) Right hepatic artery. (B) ในช่วง portovenous phase จะเห็นว่ามี   contrast blush อยู่บริเวณ ลูกศรสีน้ำเงิน 

รูปที่ 4 Superselective left hepatic angiography ในรูป A จะเห็น left hepatic branches ที่ไปเลี้ยง   hepatic segment 2, 3 และ 4 ส่วนในรูป B นั้น จะเห็นว่า branch ดังกล่าวมีให้ลักษณะของ branching pattern ของ gastric fundus สรุปคือ branch นี้คือ accessory left gastric artery

Accessory left gastric artery

•  พบในการตรวจ angiography ประมาณ 3-14% 
• เลี้ยงบริเวณ cardia และ fundus ของกระเพาะอาหาร
• วิ่งอยู่ใน fissure of ligamentum venosum
• อาจแปลผลผิดว่าเป็นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตับได้
• มีความสำคัญในการทำ transarterial chemoembolization (TACE) ถ้าไม่สังเกตพบเสียก่อน อาจทำให้เกิด  complication ได้ เช่น เกิดแผลในกระเพาะอาหาร หรือผู้ป่วยมีคลื่นใส้ อาเจียนระหว่าง TACE ได้ 

Reference: 

1. Ishigami K, Yoshimitsu K, Irie H, Tajima T, Asayama Y, Hirakawa M, Honda H.Accessory left gastric artery from left hepatic artery shown on MDCT and conventional angiography: correlation with CT hepatic arteriography. AJR Am J Roentgenol. 2006 Oct;187(4):1002-9.
   
2. Lee KH, Sung KB, Lee DY, Park SJ, Kim KW, Yu JS.Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: anatomic and hemodynamic considerations in the hepatic artery and portal vein.Radiographics. 2002 Sep-Oct;22(5):1077-91. 

How Doctors Think: Chapter 1

"Most Errors in Medicine Are Mistakes in Thinking, Not Technical" - ความผิดพลาดในวงการแพทย์นั้นส่วนใหญ่เกิดจากกระบวนการคิด

ในตอนนี้ผู้เขียนเล่าเรื่องย้อนอดีตไปกว่า 30 ปีถึงวันแรกที่เขาทำงานเป็น intern ที่ Massachusetts General Hospital เขาเล่าถึงประสบการณ์ในห้องประชุมใหญ่ใน orientation session ที่มีแรงกดดันจากการที่ได้เป็น intern ในร.พ.นี้ซึ่งเป็นร.พ.เก่าแก่ และใหญ่ที่สุดที่สังกัด Harvard ในคืนแรกนั้นเขาก็ได้อยู่เวรทันที เป็นเวรที่เกิดเหตุไม่คาดฝัน ทำให้เขาต้องวกกลับมาตั้งคำถามกับตัวเองว่า ที่ได้เล่าเรียนมาตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ที่ Harvard Medical School นั้น "ได้เรียน" จริงรึเปล่า

ผู้เขียนรับเวรจากรุ่นพี่ซึ่งบอกคร่าวๆ ถึงคนไข้ใหม่ 2-3 คนที่หมอที่ ER เพิ่งส่งขึ้นมาบน ward. William เป็นคนไข้ซึ่งมาด้วย uncontrolled hypertension ซึ่งตอนที่ผู้เขียนไปคุยก็ดูปกติดี แต่ฉับพลันก็เกิดอาการหัวใจวายแบบทันทีทันใด ด้วยความที่เป็น intern ใหม่วันแรก ผู้เขียนก็ชะงักและทำอะไรไม่ถูก โชคดีที่มีแพทย์รุ่นพี่เข้ามาเยี่ยมพอดี จึงได้ช่วยจัดการดูแลเบื้องต้นและ ในที่สุดก็ส่งคนไข้ไป OR. ผู้เขียนมาวิเคราะห์ในภายหลัง พบว่ากระบวนการเรียนการสอนใน medical school นั้นไม่เป็น paper cases ก็ไม่ใกล้เคียงกับของจริงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการฉุกเฉิน ซึ่งการใช้ "shortcuts" นั้นมีความสำคัญมาก แต่โดยปกติใน medical school ไม่สอน shortcuts เหล่านี้

นอกจากนั้นการตัดสินใจในภาวะฉุกเฉินของหมอ ก็ขึ้นกับหลายปัจจัย (ไม่ใช่แค่ความรู้ความสามารถเพียงอย่างเดียว) รวมถึง สภาวะทางอารมณ์ ความตึงเครียดในขณะนั้น สิ่งเหล่านี้ล้วนมีผลต่อการตัดสินใจ และ การกระทำทั้งสิ้น ผู้เขียนยังได้พูดถึงประสบการณ์การเป็นอาจารย์คุมสอบ นักศึกษาแพทย์ โดยการใช้ simulation ซึ่งมีคนไข้หุ่นซึ่งตอบสนองต่างๆ ไปขึ้นกับการรักษาของนักศึกษา หุ่นป่วยเป็น acute pancreatitis ร้องเจ็บปวดและขอ morphine มีนักศึกษาหลายคนให้ morphine ซึ่งส่งผลให้การหายใจช้าลงและในบางกรณี (หุ่น) ก็เสียชีิวิตก็มี

---

In this chapter, Groopman described his early days as an intern at Massachusetts General Hospital. His first night as an intern went on quite well at first, but that changed after he met a new patient, William. William came with uncontrolled hypertension and he was admitted directly from the ER. During the interview, all of a sudden - William had 'super' acute heart failure. Groopman was panic. Luckily, another senior doctor came by and helped managing William to the operating room.

After the incidence, Groopman thought about the reason he could not respond quickly to that acute situation. Was it because he did not have enough knowledge? Was there something wrong with his training at Harvard Medical School? He concluded that medical schools typically do not teach students 'shortcuts'. Shortcuts are important, especially in emergent conditions.

---

*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

Tuberous Sclerosis: Subependymal Nodules

รูป 1 Axial CT of the brain แสดงให้เห็น calcifications ที่ subependymal layer ของ lateral ventricles (ลูกศรแดง)

ลักษณะที่เห็นจากภาพบนเป็น developmental hamartoma ที่เรียกว่า Subependymal Nodules ที่อาจ calcified หรือไม่ก็ได้. พบว่าประมาณ 10% ของผู้ป่วย TS ก้อน tuber เติบโตไปเป็น giant cell tumors ที่ obstruct CSF flow ส่งผลให้เกิด hydrocephalus, increased intracranial pressure และอาจเสียชีวิตได้

---

Axial CT shows subependymal calcifications near the lateral ventricles. These are classic findings of developmental hamartomas. Subependymal nodules can be calcified or non-calcified. In patients with Tuberous Sclerosis (TS), the nodules can grow into Giant Cell Tumors that may obstruct the CSF flow - resulting in hydrocephalus.

---

Reference:
Crino PB, et al. The Tuberous Sclerosis Complex. N Eng J Med 2006;355:1345-1356.

Normal Abdominal Aorta

ข้อน่ารู้เกี่ยวกับ Abdominal Aorta

• ขนาดของ infrarenal abdominal aorta ปกติ 2 เซนติเมตร (เราจะเรียกว่าเป็น aneurysm เมื่อขนาดของ artery ใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 1.5 เท่าของค่าปกติ ซึ่งในกรณีของ abdominal aorta คือ 3 เซนติเมตร)
• ขนาดของ infrarenal abdominal aorta ควรจะเล็กลงเรื่อยๆ เมื่อไกลจากหัวใจมากขึ้น (distal)

Ultrasound of Aorta

• เวลาทำอัลตราซาวด์ของ abdominal aorta ต้องครอบคลุมตั้งแต่ diaphragm ลงไปจนถึง bifurcation
• วัดขนาด aorta ในแนว AP diameter และ outer to outer wall ที่ระดับ diaphragm, superior mesenteric artery (SMA) และ just above aortic bifurcation
• ตรวจดู flow ใน celiac, SMA และ renal arteries
• ตรวจดู kidneys ด้วยทุกครั้งว่าขนาดปกติหรือไม่ มี hydronephrosis หรือไม่

---
Interesting Facts About Abdominal Aorta

• Normal size 2 cm (infrarenal). Aneurysm when 1.5 time larger than normal.
• Tapering after giving branches
• Aorta ultrasound must include aorta from diaphragmatic hiatus to bifurcation. Scan must include kidneys to evaluate for size and presence of hydronephrosis.
• Aortic diameter obtained on AP dimension, outer to outer wall at level of hiatus, SMA and just above bifurcation.
• Flow within Celiac, SMA and renal arteries should be documented.

---
Reference: Zwiebel, Pellerito. Introduction to vascular ultrasonography. 2005, 5th edition, Elsevier Saunders.
First picture (ultrasound) is from www.medison.ru

How Doctors Think: Introduction

"Every Doctor is Fallible." - หมอคนไหนไหนก็พลาดได้

ผู้เขียน*เล่าถึงเหตุผลในการเขียนหนังสือเล่มนี้ว่ามีแรงบันดาลใจที่เกิดขณะที่เขากำลัง round 'general medicine' ward กับนักศึกษาแพทย์ของ Harvard Medical School ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston) ว่าทำไม่นักศึกษาแพทย์รุ่นใหม่ ขาดอะไรบางอย่างในการดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นทักษะการสังเกต การสอบถาม และการตั้งคำถามกับตนเอง และพบว่าเด็กรุ่นใหม่ใช้ clinical algorithm และ ยึดถือกับ evidence based medicine จนเป็นสรณะ ทั้งที่ในวงการแพทย์ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลมากมายที่ไม่มีใครรู้คำตอบ และผู้ป่วยก็ไม่ได้มาแสดงอาการที่เหมือนใน textbook เสมอไป

ผู้เขียนเลยตั้งคำถามกับตัวเองว่า ในขณะที่เรา (หมอ) คิดวินิจฉัยโรค มีกระบวนการอย่างไร และมีอะไรบ้างที่เข้ามากระทบ ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการตัดสินใจต่างๆ

บทแรกของหนังสือเล่มนี้เริ่มด้วยเรื่องราวของ Anne ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Bulimia/Anorexia อยู่นานถึง 15 ปีกว่าจะค้นพบว่าจริงๆ แล้ว Anne นั้นป่วยเป็น Whipple Disease. Anne มีหมอประจำตัวอยู่หลายคน และได้พบหมอมากกว่า 10 คนในช่วงเวลากว่า 15 ปีที่ป่วยจากอาการปวดท้อง, ท้องเสียและน้ำหนักลดลงเรื่อยๆ หลังจากผ่านมือหมอทั่วไป จิตแพทย์ และ internal medicine ก็ได้พบ gastroenterologist ที่ Beth Israel Deaconess Hospital ที่บอสตัน. หมอ GI คนนี้ "คิดต่าง" จากหมอคนอื่นๆ ตรงที่เขาเชื่อในคำพูดของ Anne และตั้งคำถามกับตัวเองว่า ถ้า Anne พูดจริง มีสาเหตุอะไรบ้างที่จะทำให้ Anne มีอาการดังกล่าว ซึ่งในที่สุดนำมาซึ่งการทำ gastroscopy and biopy ทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง.

มีข้อคิดหลายอย่างน่าสนใจจากบทนี้ที่คิดว่าน่าจะมีประโยชน์ที่จะเขียนถึง เช่น
- ถ้าคุณ (หมอ) ฟังคนไข้ เขากำลังบอกว่าเขาป่วยเป็นโรคอะไรกับคุณอยู่
- ถ้าคุณ (หมอ) ไม่ฟังคนไข้ คุณก็ไม่ใช่หมอที่แท้จริงอีกต่อไป
- ตั้งคำถามที่ดี ก็จะได้คำตอบที่ดี
- หมอ ควรตอบสนองและสังเกต พฤติกรรมและอารมณ์ของคนไข้
- อย่าเชื่อสัญชาตญาณตนเองมากเกินไปเวลาให้การวินิจฉัย แต่ก็อย่าลืมว่าสัญชาตญาณอาจช่วยบอกเราได้ในบางครั้งเหมือนกัน

*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

Suspected Acute Appendicitis (4) - CT Techniques

ภาพ 1: แสดงให้เห็นภาพ scout abdomen CT. ขอบเขตที่จะทำการสแกนถูกเลือกจากภาพนี้ และขึ้นอยู่กับ protocol ของแต่ละ study ว่าจะครอบคลุมเท่าใด. ขอบสีเหลืองเป็น routine abdomen CT ที่ครอบคลุมทั้ง abdomen และ pelvis ส่วนขอบสีน้ำเงินเป็น appendicitis CT

ภาพ 2: แสดงให้เห็น test cut ที่ตำแหน่งของ cecum พบว่ามี rectal contrast อยู่ใน cecum แล้วจึงเริ่มทำการสแกนด้วยการใช้ IV contrast

มีวิีธีหลายแบบในการทำ abdomen CT เนื่องจากการปรับเปลี่ยนการให้ contrast (oral, IV, rectal), coverage และการสแกนใน phase ต่างๆ ของ contrast enhancement ใน solid organ ซึ่งถ้าไม่กล่าวถึงเฉพาะมักหมายถึง liver (early arterial, late arterial, portovenous, delayed)

การทำ CT ในการวินิจฉัย acute appendicitis ก็มีหลายแบบขึ้นกับสถาบัน และส่วนมากจะแตกต่างกันที่การเลือก contrast

1. ใช้ทั้ง oral, rectal และ IV contrast
2. ใช้เฉพาะ oral และ IV contrast
3. ใช้เฉพาะ rectal และ IV contrast

ครั้งนี้จะขอกล่าวถึงวิธีที่ 3 (ใช้ rectal และ IV contrast) ซึ่งเป็น standard ที่ MGH ซึ่งเป็นวิธีที่มี sensitivity และ specificity สูงถึง 98% ในการวินิจฉัย และ exclude acute appendicitis

Appendiceal CT techniques (with rectal and IV contrast):

• Coverage: superior border of L3 - superior pubic rami (เพื่อลด radiation dose ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทั้ง whole abdomen)
• Rectal contrast: diluted iodinated contrast 1L given via rectal tube
• IV contrast: similar to other technique
• Scan time: start at 120 seconds (ช้ากว่า abdomen CT ทั่วไปเนื่องจาก appendix enhance ช้ากว่าอวัยวะส่วนอื่น)
• ไม่ให้ oral contrast เนื่องจากลดระยะเวลาการรอของผู้ป่วยเพื่อทำสแกน
• ต้องทำ scout image ทีตำแหน่งของ cecum เพื่อดูว่า rectal contrast ไปถึง cecum หรือไม่ และจะเริ่มสแกนเมื่อ contrast ไปถึง cecum
• ไม่ทำ noncontrast scan เนื่องจาก yield ต่ำที่จะให้ข้อมูลเพิ่ม และเพื่อลด radiation dose
  

References:
1. Rao PM, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med (Jan 1998)
2. Rhea JT, et al. The status of appendiceal CT in an urban medical center 5 years after its introduction: experience with 753 patients. AJR (Jun 2005)

Medial Displacement of Gastric Air Bubble on Conventional Radiograph

คราวนี้ขอแบบ old school diagnosis หน่อยนะครับ เริ่มต้นด้วย chest radiograph พร้อม label ให้ด้วยว่า air bubble ที่เห็นเป็น stomach. เห็น abnormality หรือไม่ครับ และมี differential diagnosis อะไรบ้าง?

-------???---------

ภาพด้านบนแสดงให้เห็นว่ามี abnormal soft tissue ที่ left upper quadrant ของ abdomen ซึ่ง displace gastric air bubble เข้าไปทาง medial. Soft tissue นี้อาจเป็น spleen (splenomegaly, splenic hemorrhage ในผู้ป่วย trauma), stomach (mass), massive ascites, etc.

รูปเฉลยอยู่ด้านล่างนี่เอง เป็น coronal reformatted CT แสดงให้เห็น splenomegaly ในผู้ป่วยอายุ 19 ปีที่เป็น Hodgkin's Lymphoma ครับ ข้อมูลเล็กๆ น้อยๆ แบบนี้อาจมีประโยชน์ถ้าเรารู้จักสังเกต และมองหา clue บนภาพๆ เดียว​​ เนื่องจากประวัติผู้ป่วยในใบ request อาจไม่บอกอะไรมากครับ

Differential Diagnosis of Splenomegaly

• Portal hypertension
• Infection (viral - mononucleosis, bacterial - TB/sepsis, rickettsia - typhus)
• Tumor (lymphoma, leukemia, myelofibrosis)
• Collagen vascular disease (SLE, RA)
• Storage disease

Reference:
Robertson F, et al. Radiology of the spleen. Eur Radiol (Jan 2001)

How Doctors Think

มีโอกาสได้อ่านหนังสือดีๆ อยู่เล่มหนึ่งที่อยากบอกต่อกับเพื่อน ทั้งที่เป็นหมอและไม่ใช่หมอ ให้อ่านดู หนังสือเล่มนี้ คนเขียนเป็นหมอ เรื่องราวที่กล่าวถึงทั้งหมดเป็นบทวิเคราะห์จากตัวอย่างต่างๆ ที่แสดงให้เห็นว่า คนเป็นหมอ "คิด" ยังไงเวลาให้การวินิจฉัยโรค หนังสือเล่มนี้ดังมากจนติดอันดับหนังสือขายดีของ The New York Times ซึ่งเป็นสถาบันจัดอันดับหนังสือขายดี ที่เป็นอันดับต้นๆ ของอเมริกาเลยทีเดียว ไม่ว่าคนอ่านจะเป็นหมอหรือไม่ใช่ ก็จะได้ประโยชน์ครับ ผมจะไล่เขียนเป็นตอนสั้นๆ ว่าได้แนวคิดอะไรจากแต่ละบทของหนังสือเล่มนี้ครับ

สำหรับผู้อ่านที่อยู่เมืองไทย คิดว่าน่าจะหาหนังสือนี้ได้จาก B2S (CentralWorld, Chidlom), Kinokuniya หรือ Asia Books
สามารถอ่าน Reviews ของ Amazon.com ได้ที่นี่

Parathyroid adenoma: Sestamibi scan

Tc-99m - sestamibi หรือ ที่เรียกว่า MIBI scan (มิบี่สแกน) อาศัยหลักการที่ว่าสารตัวนี้เมื่อฉีดเข้าเส้นเลือดดำจะผ่านเยื่อหุ้มเซลล์และเยื่อหุ้ม mitochondria ด้วยวิธี passive transport เพราะตัวมันเป็น lipophillic เมื่อเข้าไปอยู่ใน mitochondria จะค้างอยู่ภายในเซลล์ได้เป็นเวลานาน เซลล์ที่มีการผลิตพลังงานมากๆ ซึ่งก็จะมี mitochondria มาก ก็จะจับกับ MIBI ได้ดี เช่น พวกเซลล์มะเร็งส่วนใหญ่ ดังนั้น MIBI จึงถือว่าเป็น non-specific tumor seeking agent ที่ดีตัวหนึ่ง

รูปที่ 1 เป็น MIBI scan ของผู้ป่วย hyperparathyroidism ซึ่ง MIBI จะจับทั้งใน thyroid และ parathyroid จึงอาจมีการทำ thyroid scan ด้วย Tc-99m O4 (pertechnetate) เพื่อเปรียบเทียบ (รูปที่ 2) หรือ นำมาลบ thyroid ออก (subtraction) ไปดังรูปที่ 3

รูปที่ 2 thyroid scan ด้วย Tc-99m O4 (pertechnetate)

รูปที่ 3 เอารูป MIBI ตั้ง ลบด้วย รูป Tc-99m O4 (pertechnetate) จริงๆ แล้วรูป subtraction จะมีประโยชน์มากโดยเฉพาะ เมื่อมี parathyroid adenoma อยู่หลัง thyroid ซึ่งอาจไม่เห็นชัดเท่านี้

อีกตัวช่วยหนึ่งก็คือ dalayed imaging ของ MIBI โดย อาจรอ 2-4 ชั่วโมงหลังจากถ่าย MIBI รูปแรก โดยอาศัยหลักการที่ว่า MIBI จะ wash out ออกจาก thyroid ได้เร็วกว่า parathyroid adenoma (ซึ่งมี mitochondria activity มากกว่า) ก็จะเห็น parathyroid adenoma เด่นชัดขึ้น ดังรูปที่ 4

รูปที่ 4 dalayed MIBI scan

รูปที่ 5 แสดง MIBI scan ในผู้ป่วย parathyroid adenoma อีกราย

Dental Caries on Panoramic Radiography

รูป 1 เป็น Panorex หรือ Panoramic radiograph ของ mandible แสดงให้เห็น severe dental caries ของ ADA#3 (ลูกศรแดง) ร่วมกับมี radiolucency รอบๆ บริเวณ root ด้วย

รูป 2 เป็น coronal reformatted CT แสดงให้เห็นว่ามี periodontal lucency ที่ extend ทะลุเข้าไปใน maxillary sinus ด้วย ซึ่งเป็นรายละเอียดที่ไม่เห็นจากภาพ x-ray

อันนี้เป็นตัวอย่างของฟันผุแบบรุนแรงนะครับ โดยปกติแล้ว dental caries จะเห็นเป็น​ lucency ที่อยู่ในบริเวณของตัวฟัน (อาจเป็นที่ enamel, dentin-enamel junction, dentin, pulp cavity) รากฟัน, อาจเป็นที่ occlusal surface, lingual หรือ buccal surface ในตัวอย่างข้างบนเป็นแบบท่ี involve ทั้งหมดของฟันเข้าไปถึง pulp cavity และ infection ลามไปถึง periodontal area และ maxillary sinus


ข้อควรรู้

• More dental caries are detected by radiography by clinical examination alone
• Radiography helps dentist to identify caries, determine extent and severity of caries
  

References:
1. Dove SB. Radiographic diagnosis of dental caries. Journal of Dental Education (Oct 2001)
2. Haring JI. http://www.dent.ohio-state.edu/radiologycarie/

Bowing Legs in Children

Bowing legs หรือภาวะขาโก่ง เป็นปัญหาที่เจอได้ในเด็กเล็ก บทบาทของแพทย์และรังสีแพทย์คือต้องแ์ยกว่าเป็น physiologic หรือ pathologic bowing เราสามารถแยกภาวะขาโก่งที่เห็นจากฟิล์มเอกซเรย์ได้ 2 แบบคือ anterolateral bowing ซึ่งพบได้บ่อยกว่า และ posteromedial bowing
1. Anterolateral bowing สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่ physiologic bowing, tibia vara หรือ Blount disease, camptomelic dwarfism, osteogenesis imperfect, rickets และ achodroplasia
ในที่นี้จะขอกล่าวถึง physiologic bowing และ Blount disease ซึ่งพบได้บ่อย
- Physiologic bowing : หรือ developmental bowing เชื่อว่าเกิดจาก uterine molding และจะเริ่ม correction เมื่อหัดเดิน ดังนั้นจะพบภาวะนี้ไม่เกินอายุ 18-24 เดือน สามารถพบ metaphyseal beaking ได้ตรง proximal tibia
- Blount disease : เชื่อว่าเกิดจาก stress บริเวณ posteromedial proximal tibial physis ทำให้epiphysis ด้านในชะงักการเติบโต เราจึงเห็นความไม่เท่ากันของ physis ด้าน lateral และด้าน medial เกิดเป็น varus
angulation หรือ tibia vara (รูปที่1)













(รูปที่1) (รูปที่2 ที่มา From :Radiographics 2003; 23:871-880 )

เราจะแยก physiologic bowing ออกจาก Blount disease อย่างไร
ประการแรก physiologic bowing มักเป็น bilateral และ asymmetrical สำหรับ Blount disease มักเป็น unilateral และ asymmetrical
ประการที่สอง ใช้การวัด metaphyseal-diaphyseal angle ซึ่งคือมุมระหว่างเส้นที่ลากขนานกับ proximal metaphysis ของ tibia และเส้นที่ลากตั้งฉากกับแนวขนานของ tibia diaphysis หากมุมที่ได้มากกว่า 11 องศา ให้นึกถึง Blount disease (รูปที่2)
2. Posteromedial bowing หรือ congenital bowing พบได้ไม่บ่อย เชื่อว่าเกิดจาก abnormal intrauterine position หรือ fetal vascular insufficiency กระดูก Fibula ก็โค้งงอด้วยเช่นกัน ส่วนมาก good prognosis มักหายได้เอง ผ่าตัดเมื่อมีภาวะ leg length discrepancy (รูปที่3 และรูปที่4)












(รูปที่3) (รูปที่4)

ที่มา : Cheema JI, Grissom LE, Theodore Harcke HT, MD. Radiographics 2003; 23:871-880.

Guideline for Prevention of Contrast-Induced Nephropathy