What to do when an adverse event occurs?
- Treat the patient FIRST! Always.
- Report the incidence to supervisor at a higher level
- Document the incidence in medical record
- Secure evidence
- In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
- Review the incidence
- Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
- Reveal the incidence
- Implement changes for the existing guideline, protocol
- Monitor the results of changes
----
- สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
- สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
- ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
- ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
- พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
- เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
Reference:
Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.
No comments:
Post a Comment