September 30, 2008

Osteochondroma

Fig. 1: Frontal radiograph of the right shoulder shows a broad-based exostosis with continuity of bone cortex and medullary marrow to the metaphysis of the humerus. 


Fig. 2: Axial T2-weighted MR image shows an exostosis with a bright cartilagenous cap (arrowheads), which is thin and smooth. 

This is a classic radiographic appearance of 'sessile osteochondroma' at the most common location (metaphysis) of bone. 

Facts:
  • Most common benign bone tumor
  • Due to aberrant epiphyseal development 
  • Growth stops after skeletal maturation
  • Malignant transformation in 1-2% of solitary lesion 

Points:
  • Suspect malignant transformation if: growth after skeletal maturation, pain in the absence of fracture, bursitis or nerve compression
  • MRI  and CT to demonstrate thickness of cartilaginous cap, if >2 cm suspect malignancy
Reference:
Stoller et al. Diagnostic Imaging: Orthopedics. 2004

September 27, 2008

Screening for Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients

Ultrasound image shows a large mixed echoic mass in a cirrhotic patient.


Which test is good for screening in cirrhotic patients?
  • AFP >20 ng/ml -- sensitivity 58%, specificity 91%
  • Ultrasound -- sensitivity 20-58%, specificity 92-96%
  • CT -- sensitivity 54-85%, specificity 66-96%
  • MRI -- sensitivity 44-92%, specificity 57-86%

What is the recommendation?
  • Annual or biannual ultrasound combined with serum AFP
  • If US is positive, or underlying liver is heterogeneous --> do contrast CT or MRI

Notes
  • Survival benefit of screening is still not proven, but there are several potential curative Rx available for these patients.
  • Ultrasound not sensitive but cost-effective, therefore it becomes a first-line imaging method.
  • Annual risk of cirrhotic patients of developing HCC is 1-6%
References:
Miller JC, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. J Am Coll Radiol 2008 (September 2008)

September 24, 2008

The 12th Asian Oceanian Congress of Radiology: Next Month!

One month to go, for the largest radiological meeting in Asia in Seoul, Korea. 


Pack your bags? Ready to go?

September 23, 2008

Breast Mass in a Pregnant Woman

Fig.1 Ultrasound at 4 o'clock of the right breast shows a 2-cm solid-appearing mass (arrows) with posterior acoustic enhancement (arrowheads) in a young pregnant woman who had breast tenderness for several weeks. 
Fig. 2 Color Doppler ultrasound of the mass reveals increased blood flow to the periphery of the mass within central flow. 


Discussion: In this case, a real-time ultrasound would be useful to observe if there are 'floating particles' within the mass or not. If present, it would indicate that the mass is not solid, but filled with echogenic materials. With a single gray-scale image (Fig. 1), differential diagnoses are broad - and of course, a real solid mass is not excluded. In Fig. 2, though, a peripheral rim of vascular flow is present without central flow. This finding would be supportive of an abscess or a complicated cyst (hemorrhagic, infected cyst).  However, further action would be needed to confirm it.

Diagnosis: Breast abscess confirmed by ultrasound-guided aspiration.

Points:
  • Ultrasound is the primary method for evaluation of young women with breast complaints
  • In pregnant women with a solid-appearing breast mass, differential diagnoses are fibroadenoma, breast cancer and solid-appearing abscess (like in this case). 
  • Ultrasound is used to guide interventional diagnostic and therapeutic procedures of the breast.
Reference:
Yang W, et al. Diagnostic breast ultrasound: current status and future directions. Radiol Clin N Am 2007.

September 20, 2008

How Doctors Think: Chapter 4


"Medical care - in all of medicine - not just primary care - is a human interaction between patient and doctor within a context and in a social system. As such it is not a commodity."

ในบทที่ 4, Groopman ให้ชื่อว่า Gatekeeper เขาเล่าเรื่องของ primary care doctor. เร่ิมด้วยเรื่องของหมอ McEvoy (general pediatrician) ซึ่งใช้เวลาในการทำงานอยู่กับเด็ก ทั้งเด็กป่วยและเด็กที่มาตรวจสุขภาพทั่วไปที่คลินิก, . McEvoy เล่าว่าการเป็นหมอเด็กนั้นมีข้อดีเนื่องจากได้ตรวจเด็กๆ ที่ไม่ป่วย หรือป่วยเล็กๆน้อยๆ ทำให้ทำงานได้อย่างสดใส แต่ก็มีข้อเสียตรงที่ว่าเด็กส่วนใหญ่ที่มาตรวจมักจะปกติ ทำให้หมอเด็กมองข้ามลักษณะอาการของโรคบางอย่างไปได้ง่าย (เป็น bias ชนิดหนึ่ง). McEvoy เปรียบการทำงานของหมอเด็กทั่วไปว่าเหมือนกับคนริมถนนดูรถไฟวิ่งออกจากชานชลา จะให้มองหาคนรู้จักบนรถไฟที่กำลังวิ่งนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย. McEvoy จึงมีคติเตือนใจตัวเองทุกครั้งที่ออกตรวจเด็ก คือต้องถามตัวเองว่าเด็กคนน้ีมีปัญหารุนแรงอะไรที่เป็นไปได้บ้างหรือเปล่า เพื่อที่จะได้ไม่มองข้าม

Groopman เล่าเรื่องของลูกตัวเองที่ป่วย ไม่ยอมกินอาหารและอาเจียน ระหว่างที่เดินทางไปต่างรัฐ เขาพาลูกไปตรวจที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง และได้รับการวินิจฉัยจากหมอว่าไม่เป็นอะไรมาก นอกนั้นหมอเด็กยังแซวว่าพ่อแม่เป็นหมอก็มักจะกังวลเรื่องลูกตัวเองมากกว่าปกติ. หลังจากพาลูกกลับมาที่บอสตัน พบว่ายังมีอาการผิดปกติอยู่จึงไปตรวจที่โรงพยาบาลเด็ก ซึ่งวินิจฉัยว่าลูกเขาเป็น intestinal obstruction. เขาชี้ให้เห็นว่า ในชีวิตของหมอทั่วไปนั้น โอกาสวินิจฉัยผิดพลาดมีไม่น้อยเพราะว่าหมอทั่วไปมักจะพบแต่คนไข้ที่ป่วยไม่รุนแรง หรือว่าไม่่ป่วย ทำให้เมื่อมีคนที่ป่วยจริงมากก็มองข้ามไป

ในสังคมอเมริกันนั้น มีชนชาติหลากหลายอยู่ร่วมกัน ต่างภาษา ต่างวัฒนธรรม ทำให้การปฏิบัติงานของหมออาจจะลำบากขึ้น เขายกตัวอย่างของ Azar ซึ่งเป็นลูกชาวอิหร่านที่ย้ายมาอยู่อเมริกา ป่วยเป็น autism ซึ่งกว่าจะวินิจฉัยได้ก็ผ่านไปปีกว่าเนื่องจากครูและเพื่อนที่โรงเรียนคิดว่า Azar ไม่พูดเพราะว่าต่างภาษาและขี้อาย 

นอกจากนั้น เขายังเล่าเรื่องของ Manning ซึ่งป่วยเป็น hypertension, diabetes, และ coronary artery disease ที่ผ่านการตรวจรักษามานานหลายปี แต่ยังควบคุมทั้งความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ดี ปรากฎว่าสาเหตุที่คุมไม่ได้เนื่องจาก Manning อ่านสลากยาไม่ออก ทำให้ไม่เข้าใจวิธีการกินยาที่ถูกต้อง

เรื่องราวในตอนนี้ ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าการทำงานเป็นด่านหน้าในการตรวจผู้ป่วยนั้นไม่ง่าย และแพทย์ต้องช่างสงสัย และถามตัวเองอยู่เสมอว่ามีอะไรในคนไข้คนนี้ที่เราอาจตรวจพลาดไปได้บ้าง ไม่เช่นนั้นก็จะมองข้ามไปได้ง่ายเนื่องจากส่วนใหญ่จะเจอแต่คนไข้ที่ไม่ป่วยหรือป่วยไม่มาก

---
In chapter 4, Groopman shows us a life of primary care doctors. He compares a busy practice of primary care medicine to catching a familiar face of people in a speedy train. Less time, but more patients for primary care doctors. He examples a general pediatrician, Dr. McEvoy, as a devoted pediatrician working hard to find out diseases out of thousands of mostly normal kids. Dr.McEvoy thinks that it is a curse in pediatric general care, that almost all children coming to the office are normal or have minor problems. He also shares his own experience when his kid had a diagnosis of intestinal obstruction, that was missed by another doctor at a different hospital. 

---
Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

September 17, 2008

Blunt Diaphragmatic Rupture

Chest radiograph in a young female sustaining bike vs. car trauma showed an abnormal course of the nasogastric (NG) tube (arrowheads) with the tip (arrows) overlying the lung, instead of being in the abdomen. There are multiple lucencies in the left lower hemithorax with indistinct diaphragm margin. Findings are diagnostic of left diaphragmatic rupture with herniation of stomach and bowel loops.


Differential diagnoses when NG tube tip overlies the chest:
  • Tip still in stomach - diaphragm rupture (as in this case)
  • Tip outside GI tract - in bronchus, pleural space
  • Tube is outside of patient

Facts:
  • Blunt diaphragmatic trauma occurs in left > right side (adult).
  • In children, and in penetrating trauma; there is no side predilection.
  • Many diaphragmatic trauma is diagnostic on chest radiographs if there is significant bowel herniation. Some can be difficult to detect.
  • Specific plain radiographic signs are NG tube tip above the diaphragm and visceral herniation (usually air-filled bowel) with a focal constriction ('collar sign')
Reference:

Sliker CW. Imaging of diaphragm injuries. Radiol Clin North Am. 2006;44:199-211

September 14, 2008

Imaging During Pregnancy: Gadolinium?


Facts

  • IV gadolinium (Gd) is teratogenic in animal studies (at high, repeated dose)
  • Gd crosses placenta
  • Gd is category 'C' by U.S. FDA, meaning that "It has been shown to be teratogenic (or to have an embryocidal effect or other adverse effect) in (name(s) of species) when given in doses (x) times the human dose. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. (Name of drug) should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus."
How To Deal
According to ACR (American College of Radiology) and U.S. FDA, Gd is only to be administered if potential benefit justifies potential risk to the fetus.

---
Gadolinium มีผลทำให้เกิดความผิดปกติต่อลูกในครรภ์ของสัตว์ทดลองเมื่อใช้ในปริมาณมากและซ้ำๆ ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงมีครรภ์ (U.S. FDA ถือว่าเป็นยาในกลุ่ม C ซึ่งหมายความว่ามีความเสี่ยงสูง) ข้อยกเว้นที่จะใช้ได้ก็ต่อเมื่อพิจารณาแล้วว่าประโยชน์ที่จะได้รับจากการใช้ Gd นั้นมีเหนือกว่าโทษที่อาจมีต่อทารกในครรภ์

Image source: www.britannica.com

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)

2. http://www.fda.gov/Cder/handbook/categc.htm

September 11, 2008

Torsion of Ovarian Teratoma

Fig. 1 Transverse ultrasound of the pelvis in a 26-year-old woman presenting with RLQ pain. There is a midline pelvic mass with homogeneous high echogenicity (red arrows) and some posterior acoustic shadowing (blue stars). 
Fig. 2 Axial CT image shows a midline mass (red arrows) containing fat, soft tissue and bone (yellow arrow), consistent with an ovarian teratoma. There was no specific sign of torsion presented. Color Doppler flow was normal within the mass. Only hint of torsion is the midline position of the mass itself. Surgery confirmed torsion.


Facts:
  • Torsion is the most common complication of ovarian teratoma (16%).
  • Most common mass associated with torsion is ovarian teratoma.
  • Characteristic feature of ovarian teratoma is fat in the mass.
  • Most specific signs (not present in this case) for torsion are thickening of fallopian tube (CT) and 'whirling' of vascular pedicle (US, CT)

Reference:
Park, et al. Radiographics 2008;28:969-983. (Jul-Aug)

September 8, 2008

Imaging During Pregnancy: Iodinated Contrast Media?


Facts

  • Iodinated contrast media can cross human placenta and enter fetus when given in clinical doses.
  • No teratogenic or mutagenic effect was shown in animal studies.
  • No adequate, well-controlled human studies have been performed.

What are the risks?

  • Neonatal hypothyroidism: this occurred after direct instillation of ionic contrast into amniotic cavity during amniofetography. No report of effect from IV use of contrast media.
What to do?
  • According to ACR (American College of Radiology), no definitive conclusion on risks of IV iodinated contrast media in pregnant women. Only use if absolutely necessary and informed consent needs to be obtained.
  • If IV contrast medium was given, check thyroid function of newborn baby for possible hypothyroidism.

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. American College of Radiology. Manual on contrast media version 6 (2008)

September 5, 2008

Large Pleural Effusion Following CABG

Fig.1 Portable chest radiograph of a man right after CABG shows a small left pleural effusion with adjacent retrocardiac opacity (red stars). There is slight widening of the superior mediastinum. Findings could be seen in a patient following recent CABG. 
Fig. 2 Portable chest radiograph at 24 hours following CABG shows interval marked increase in a large left pleural effusion (red/blue arrows) occupying nearly the whole left hemithorax. There is slight mediastinal shift to the right, which has progressed. The patient had increased dyspnea with dropped hematocrit. 


Points
  • Major differential diagnoses of interval increased opacity after surgery are pleural effusion (hemothorax), atelectasis and pneumonia (aspiration)
  • Key to differentiate those diagnoses is to look at serial radiographs, lung volumes, and mediastinal shift.
  • Large, early (<30>

Reference:
Light R. Pleural effusions after coronary artery bypass graft surgery. Curr Opin Pulm Med 2002 (July)

September 3, 2008

Imaging During Pregnancy: What Are the Risks of MRI?


Facts

  • Safety aspect of MRI with respect to fetus 'has not been established'.
  • Maternal concern of MRI use is similar to nonpregnant patients - can be addressed by prescan screening.
What Are the Risks to Fetus?
  1. Terotogenesis: heating effect and direct nonthermal interaction of electromagnetic field may be mechanisms. Studies of children exposed to MRI in utero (1.5 Tesla) did not show negative effects at F/U up to 9 yrs of age. No study at higher magnetic field.
  2. Acoustic damage: loud noise generated by MR, scanner coils esp with echo planar imaging. Studies have shown that fetus would probably receive a sound intensity of less than 90 dB (120 dB is a near-dangerous level). This appears to be a theoretical rather than a real concern.
How To Deal?
According to ACR (American College of Radiology), all pregnant women can receive MRI as long as the risk-benefit ratio to the patient warrants that the study be performed.

---
การทำ MRI ในหญิงมีครรภ์นั้น มีทำกันได้ทั่วๆ ไปในสหรัฐอเมริกา มีงานวิจัยทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์ ว่า MRI ไม่มีอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ทั้งนี้ งานวิจัยดังกล่าวเป็นการวิจัยที่ไม่ได้มี subject มาก, และยังติดตามผลได้ไม่นาน ทำให้ข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของ MRI ในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่ถือว่าเด็ดขาด ดังนั้น ถ้าต้องการทำ MRI ในหญิงตั้งครรภ์ทุกครั้งต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น (เช่น teratogenicity) และต้องขอ informed consent เสมอ

Image source: http://www.childrensmemorial.org/depts/radiology/fetalmri.aspx

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. Kanal E, et al. ACR guidance document for safe MR practices. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.

ShareThis