Periportal Halo

Contrast-enhanced CT image (coronal reformat) shows circumferential zone of low attenuation around the portal vein branches. Seen en face (arrows) and in profile (arrowheads).

Features of Periportal Halo

• Circumferential (differentiating feature from dilated bile ducts)
  
• Low attenuation (could represent fluid, lymph, or blood)
• Peripheral portal veins

Differential Diagnosis

• Liver trauma (blood tracks in periportal space)
• Edema (CHF, burn, volume resuscitation)
• Hepatitis
• Lymphatic obstruction (obstructing portal lymph nodes or malignancy)

It may be the most prominent sign of malignancy! Look carefully for lymph nodes in the portal region and lesser omentum before signing it out as due to other more benign causes.

Our patient is a young man with toxic hepatitis. Periportal halo is due to his hepatitis.

References:
Lawson TL, et al. Periportal halo: a CT sign of liver disease. Abdom Imaging 1993;18:42.

Features Suggestive of Malignant Thyroid Nodules

Fig. 1 Longitudinal ultrasound of the thyroid reveals an ill-defined hypoechoic nodule in the upper pole of the thyroid lobe (between calipers). Note microcalcification (yellow arrow).
Fig. 2 Color Doppler ultrasound of the nodule shows intranodular vascularity (green arrow).

Both pictures illustrate three important findings on ultrasound that are suggestive of malignancy (these are independent risk factors of nonpalpable malignant thyroid nodule):

1. Irregular margin
2. Intranodular vascular spots
3. Microcalcifications

Other Facts:

• Thyroid nodules are increasingly common because widespread use of neck ultrasound
• Management of incidentally detected thyroid nodule is still largely controversial
• When needed, cytological evaluation by fine needle aspiration biopsy (FNA) is the best method to assess thyroid nodule
• Other signs that ones should look for: extracapsular growth and nodal involvement. These are helpful in predicting malignancy.
• Prospective study had shown that size (<1 cm vs. larger), number (solitary vs. multinodular), and echogenicity (hypoechoic vs. iso-hyperechoic) were not different in groups with benign or malignant nodules.
  

Reference:
Papini E, et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941.

Adverse Events in Radiology: Management

What to do when an adverse event occurs?

• Treat the patient FIRST! Always.
  
• Report the incidence to supervisor at a higher level
  
• Document the incidence in medical record
  
• Secure evidence
  
• In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
  
• Review the incidence
• Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
• Reveal the incidence
  
• Implement changes for the existing guideline, protocol
  
• Monitor the results of changes
  

----

• สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
  
• สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
  
• ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
  
• ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
  
• พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
  
• เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
  

Reference:

Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.

How Doctors Think: Chapter 5

"Faith, a well-recognized source of solace, of strength to endure, can also give people the courage to recognize uncertainty, acknowledge not only their own fallibility but also their physicians', and thereby contribute to the search for solutions."

In this chapter, Groopman described a case of Rachel and Shira, a U.S. mom with an adopted Vietnamese girl. Shira developed extensive pneumonias from multiple organisms and was initially diagnosed with SCID, when she arrived in Boston from Vietnam. She was tested for immune status, negative HIV test, and given extreme treatment for her infections. Bone marrow transplantation was planned at her improvement of infections. However, Rachel insisted to a team of doctors that Shira being tested (for the third time) for immune function because she believed that Shira had malnutrition, not SCID. The third test results confirmed that Shira did not have SCID. The teaching point of this topic is mainly about the patient and their caring family -- to have faith and to learn more about diseases -- to be able to ask physicians about their diagnosis and appropriately challange them when needed. Also to teach a physician to learn to understand patient and their family, with open minds.

-----
ในตอนนี้ Groopman ให้ชื่อว่า A New Mother's Challenge ทั้งบทกล่าวถึงเรืื่องราวของ Rachel กับ Shira. Rachel เป็นนักธุรกิจชาวอเมริกันซึ่งตัดสินใจรับบุตรบุญธรรมจากประเทศเวียดนามเพื่อนำมาเลี้ยงเป็นลูกตัวเอง, ลูกบุญธรรมคนดังกล่าวชื่อว่า Shira ซึ่งเป็น newborn. Groopman เล่าเรื่องตั้งแต่วัันที่ Rachel เดินทางจากอเมริกาไปเวียดนามเพื่อไปพบ Shira, ทำพิธีส่งมอบ และเดินทางกลับมาที่อเมริกา. Shira ดูแปลกเหมือนเด็กป่วย ระหว่างเดินทางมาไม่ยอมกินอาหาร ทำให้ Rachel พาไปตรวจที่ L.A. ระหว่างเปลี่ยนเครื่อง พบว่าเป็น sinusitis. เมื่อเดินทางกลับมาถึงบอสตัน อาการของ Shira แย่ลงอย่างรวดเร็ว Rachel พาไปตรวจที่ ER ของ Children's Hospital Boston พบว่าต้องใช้ ECMO และ admit เข้า ICU และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pneumocystis, CMV, Klebsiella และ Candida pneumonia. ผลตรวจ HIV negative และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SCID. Rachel ตกใจมากและสงสัยในกระบวนการส่งมอบ Shira ที่เวียดนาม และสงสัยในการวินิจฉัยของหมอ แต่ก็ไม่ย่อท้อ ศึกษาหาความรู้จากเพื่อนที่เป็นแพทย์ (รวมทั้ง Groopman) และทางอินเตอร์เน็ต. เรื่องแปลกอยู่ที่ว่า SCID นั้นพบในเด็กผู้ชายมากกว่าผู้หญิงมากๆ เนื่องจากเป็น X-link genetic disorder. อย่างไรก็ตาม ทีมแพทย์ยังคิดว่า Shira เป็น 'atypical' SCID และวางแผนรักษาด้วยการทำ bone marrow transplantation หลังจากอาการดีขึ้น. Shira อาการดีขึ้นเรื่อยๆ สามารถออกจาก ICU ได้ และได้รับการตรวจระดับ T cell & function ไป 2 ครั้งและผลผิดปกติ. วันหนึ่งขณะที่แพทย์เข้่ามาแจ้งข่าวเรื่องการทำ bone marrow transplantation, Rachel ยืนยันขอให้แพทย์ตรวจ T cell อีกครั้ง แพทย์ไม่ค่อยเต็มใจแต่ก็ส่งตรวจให้. ปรากฎว่าผลตรวจครั้งสุดท้ายกลับมาปกติ T cell function ปกติ ซึ่งแปลว่า Shira ไม่ได้เป็น SCID. การวินิจฉัยสุดท้าย คือ Shira ป่วยจากภาวะ malnutrition.

เรื่องของ Shira แสดงให้เห็น bias ที่เกิดในการวินิจฉัยโรคของแพทย์. Groopman แสดงให้เห็นว่าทำไมแพทย์จึงติดอยู่กับการวินิจฉัยบางอย่าง ลืมคิดถึงโรคอื่นๆ โดยยกตัวอย่างว่าเวลา round, แพทย์มักเริ่มต้นว่า "ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ.. วินิจฉัยว่าเป็น atypical SCID มาด้วยอาการ...." นานไปทำให้ทุกคนลืมคิดไปว่าที่บอกว่าคนไข้เป็นโรคนั้น วินิจฉัยได้จากอะไร ยืนยันได้อย่างไร และทำให้กรอบความคิดแคบ ลืมนึกถึงโรคอื่นๆไปได้. นอกจากนี้เรื่องของ Rachel ยังเป็นเครื่องบ่งบอกถึงพลังของญาติผู้ป่วย (ที่ขยันขวนขวายหาความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษา) ที่มีบทบาทสำคัญ ช่วยในการวินิจฉัยโรคของแพทย์ด้วย


Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

Usual Interstitial Pneumonitis (UIP) Pattern

Fig.1: Chest radiograph of a 68-year-old man with chronic dyspnea shows diffuse reticular opacities with peripheral and basal predominance (red stars). The lung volumes are normal. Note that the heart border looks 'shaggy irregular'.
Fig. 2: Axial chest CT at midsection of the lungs shows subpleural opacities (arrowheads) and traction bronchiectasis (arrows).
Fig. 3: Axial CT at the lung bases show extensive subpleural honeycombing bilaterally.

In this case, typical findings of UIP are illustrated. Honeycombing is a core finding of UIP that allows differentiation from other chronic interstitial pneumonias (esp. nonspecific interstitial pneumonitis or NSIP).

UIP is a pattern seen on imaging, not a diagnosis. It can be due to various causes: idiopathic (idiopathic pulmonary fibrosis - IPF), connective tissue disorder, hypersensitivity, drug toxicity, asbestosis.

---

ภาพข้างบนแสดงให้เห็นลักษณะสำคัญของ UIP ในเอกซเรย์และ CT โดยจะเห็นว่ามี reticular opacity ที่เด่นใน subpleural และ lung bases ร่วมกับมี traction bronchiectasis และ honeycombing. ลักษณะ honeycombing ถือเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัย UIP และวินิจฉัยแยกจาก NSIP.

UIP เป็น imaging description. ถ้าการตรวจทางคลินิกและ pathology ไม่พบสาเหตุของ UIP, เราจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น IPF. สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด UIP เช่น connective tissue disease, hypersensitivity, drug toxicity และ asbestosis เป็นต้น.

Reference:

Atilli AK, et al. Smoking-related interstitial lung disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. Radiographics 2008 (September 2008)