The Price of Being a Doctor

How one patient makes a doctor question his decision to be a physician, while another does the opposite? Follow the link to the Insights on Residency Training blog by the Journal Watch.

Radiologists Need to See Patients

The followings are summarized from the article "The Constantly Changing Field of Radiology: Maintaining Professionalism in an Era of Electronic Communication" by Alexander R. Margulis, MD.

PACS: Disruptive Innovation

• Good: streamlining imaging process, allowing almost instant availability of images and of reports, eliminating film loss, speeding up patient care
• Bad: reducing personal contact between radiologists and referring physicians, and radiologists and patients, making possible image interpretation from remote sites without any personal contact with treating physicians and little or no clinical information

The Problem

• "These developments threaten to change radiology into a commodity and radiologists, in patients' eyes, into nonparticipants in their care."
• Radiologists are not known by (or exist to) patients
• The notion endangers the role of radiologist as a physician, and the existence of radiology specialty

Suggestions

• See patients. "Radiologists need to see patients before imaging examinations to make it clear that they are supervising and will later interpret the examinations."
• "If possible and appropriate, they should even give patients preliminary readings."
• This can start in teaching centers, where faculty, fellows and/or residents take turns as "officer of the day" greet patients, determine examination protocols, and participate when the cases are reviewed

At the end of the article, Dr. Margulis predicts that "the radiologists of tomorrow will return to playing their full role as physicians. They will not only sit in front of PACS monitors interpreting images, but will see patients and remain continuously in touch with their clinical colleagues."

Reference

Margulis AR. The constantly changing field of radiology: maintaining professionalism in an era of electronic communication. Radiology 2010; 257:22-23.

Climate Change and A Radiologist

Since today is a Blog Action Day and the theme of this year is 'Climate Change', we at RiTradiology.com are requested to discuss about this topic. If you happen to visit any other blogs today, you probably will notice that everyone is talking about the climate change. Don't get bored yet, it is only a day.

How did I get materials for today's post? I began by googling 'radiologist green' and found several links of Drs. Green who are radiologists. I won't blame google for this and won't try Bing (because it's not google) either. I changed my keywords to 'radiologist climate change'. The article in Radiology Business Journal came up "The Invisible Radiologist Meets the New Math, Climate Change and Business 101". You can click the link to view the full online article; it talks about the medical/radiologic climate change with a new healthcare bill on its way to change the face of healthcare in the United States. I'm sorry I'm not going to touch on this.

Let's get back to our business, what do you do - as a radiologist - to make the world around you greener? Here are my suggestions. [please note that these are not professional recommendations by any means]

• Change to digital imaging (filmless environment helps keep our planet green, no more printing!)
• Dimming the light in the reading rooms (less energy consumption, also following a good practice)
• Image more appropriately (picking the right examination for the right clinical question) and less frequently
• Give less radiation to our patients (also saving energy consumption of CT scanners)

You are welcome to add your thoughts in the comment section below.

Have a good day!

RiTradiology.com team

RiTradiology Celebrating 22,222 visitors

"Shadow of Dharma" by Thanwa Sudsang, MD

We are celebrating our 22,222 visitors on September 28, 2009. Thanks for visiting the site and please feel free to comment, request, submit a case for posting or a photo for the illumination.

Radiologic Miss and Malpractice

Error in Interpretation of Radiologic Studies

1. True miss: an obvious abnormal finding is not seen
2. True error in judgment: an abnormal (or normal) finding is not interpreted correctly

How Frequent Radiologists Make Error?

• Radiologists are far less than perfect in interpreting radiologic studies
• As many as 30% of abnormal findings are missed
• Radiologists disgree (either with themselves or with their peers) as often as 50% of the time
• However, the results shown above do not necessarily reflect the degree to which patient care is jeopardized. Some radiologic errors may translate into mismanagement of a patient or injury, many others are insignificant.

Does Radiologic Miss Constitute Malpractice?

• "Malpractice suits are based on assumption that the doctor violated his/her duty to a patient, resulting in injury and the patient should be compensated by the offending physician"
• In a malpractice case, it must be shown to the court that 1) the diagnosis was wrong, and 2) error was a result of 'negligence'
• Radiologic miss may or may not involve negligence. Unfortunately, there is no guidelines yet to easily distinguish this true negligence from simple error. The way it works in courts is that negligence "no reasonable radiologist in similar circumstances would have made the error"
• Radiologists have a duty to interpret radiologic studies reasonably but not necessarily perfectly

Reference

Berlin L. Malpractice issues in radiology. 3rd edition, 2009.

Commoditization of Radiology

In the latest issue of the Journal of the American College of Radiology (JACR), Giles Boland MD took on a hot topic of 'commoditization' of radiology specialty.

What is Commoditization?

• The word 'commoditization' is actually derived from a noun 'commodity'. Commodity means "a raw material or primary argricultural product that can be bought and sold, such as copper or coffee" , according to an Apple's Dictionary.
• According to Wikipedia: Commodity is "anything for which there is demand but that is supplied without qualitative differentiation across a market".
• "A product that is the same no matter who produces it."
• Examples: oil, rice, sugar, salt, ethanol, gold, silver

What If Radiology Is a Commodity...

• No referring physicians care whether who interprets the examination.
• There is no differentiation among different providers.
• Price of radiology services are determined as a function of the market: fluctuating and universal, changing based on supply and demand.
• Etc.

What Leads Radiology To Become a Commodity?

• Electronic imaging network, PACS
• Teleradiology
• Individual radiologist

What Radiologists Can Do To Prevent It?

Well, you can't stop the pace of technology (electronic networking, PACS), and business (teleradiology), but you can do more as an individual radiologist:

1. Be a part of clinical care team: active participation in an interdepartmental conference, active engagement in patient care (phone call or personal discussion)
2. Build an effective relationship with referring physicians
3. Guide technologists to obtain appropriate images of high quality
4. Devise disease-specific imaging protocols
5. Participate in an effort to reduce radiation dose
6. Actively involve in reduction of unnecessary imaging and update imaging appropriateness criteria
7. Educate younger, newcomer radiology residents, fellows, medical students on best imaging practice
8. Be subspecialized, or at least having an area of expertise in one or two specific modalities or clinical specialties, to keep up with referring physicians.

Reference:

Boland GWL. Teleradiology for auction: the radiologist commoditized and how to prevent it. JACR 2009 (DOI 10.1016/j.jacr.2008.10.006).

Who is Aunt Minnie?

Beside 'Aunt Minnie' as a popular radiology website, do you know who really is Aunt Minnie?

A few communications in Radiology and AJR provided the answer.

Aunt Minnie

• Constellation of observations virtually pathognomonic of an entity (usually of an unusual or unexpected disease)
• Subliminal or subconscious pattern recognition of disease (similar to recognizing Aunt Minnie among a large group of similar women)
• The term attributed to two figures in radiology history: Ed Neuhauser (previous Chief at Children Hospital Boston) and Ben Felson (neither had an aunt named Minnie)

Reference:
Hall, et al. Gestalt: Radiology's Aunt Minnie. AJR 2008 (October)

Image source: www.auntminnie.com

Adverse Events in Radiology: Management

What to do when an adverse event occurs?

• Treat the patient FIRST! Always.
  
• Report the incidence to supervisor at a higher level
  
• Document the incidence in medical record
  
• Secure evidence
  
• In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
  
• Review the incidence
• Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
• Reveal the incidence
  
• Implement changes for the existing guideline, protocol
  
• Monitor the results of changes
  

----

• สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
  
• สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
  
• ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
  
• ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
  
• พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
  
• เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
  

Reference:

Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.

How Doctors Think: Chapter 5

"Faith, a well-recognized source of solace, of strength to endure, can also give people the courage to recognize uncertainty, acknowledge not only their own fallibility but also their physicians', and thereby contribute to the search for solutions."

In this chapter, Groopman described a case of Rachel and Shira, a U.S. mom with an adopted Vietnamese girl. Shira developed extensive pneumonias from multiple organisms and was initially diagnosed with SCID, when she arrived in Boston from Vietnam. She was tested for immune status, negative HIV test, and given extreme treatment for her infections. Bone marrow transplantation was planned at her improvement of infections. However, Rachel insisted to a team of doctors that Shira being tested (for the third time) for immune function because she believed that Shira had malnutrition, not SCID. The third test results confirmed that Shira did not have SCID. The teaching point of this topic is mainly about the patient and their caring family -- to have faith and to learn more about diseases -- to be able to ask physicians about their diagnosis and appropriately challange them when needed. Also to teach a physician to learn to understand patient and their family, with open minds.

-----
ในตอนนี้ Groopman ให้ชื่อว่า A New Mother's Challenge ทั้งบทกล่าวถึงเรืื่องราวของ Rachel กับ Shira. Rachel เป็นนักธุรกิจชาวอเมริกันซึ่งตัดสินใจรับบุตรบุญธรรมจากประเทศเวียดนามเพื่อนำมาเลี้ยงเป็นลูกตัวเอง, ลูกบุญธรรมคนดังกล่าวชื่อว่า Shira ซึ่งเป็น newborn. Groopman เล่าเรื่องตั้งแต่วัันที่ Rachel เดินทางจากอเมริกาไปเวียดนามเพื่อไปพบ Shira, ทำพิธีส่งมอบ และเดินทางกลับมาที่อเมริกา. Shira ดูแปลกเหมือนเด็กป่วย ระหว่างเดินทางมาไม่ยอมกินอาหาร ทำให้ Rachel พาไปตรวจที่ L.A. ระหว่างเปลี่ยนเครื่อง พบว่าเป็น sinusitis. เมื่อเดินทางกลับมาถึงบอสตัน อาการของ Shira แย่ลงอย่างรวดเร็ว Rachel พาไปตรวจที่ ER ของ Children's Hospital Boston พบว่าต้องใช้ ECMO และ admit เข้า ICU และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pneumocystis, CMV, Klebsiella และ Candida pneumonia. ผลตรวจ HIV negative และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SCID. Rachel ตกใจมากและสงสัยในกระบวนการส่งมอบ Shira ที่เวียดนาม และสงสัยในการวินิจฉัยของหมอ แต่ก็ไม่ย่อท้อ ศึกษาหาความรู้จากเพื่อนที่เป็นแพทย์ (รวมทั้ง Groopman) และทางอินเตอร์เน็ต. เรื่องแปลกอยู่ที่ว่า SCID นั้นพบในเด็กผู้ชายมากกว่าผู้หญิงมากๆ เนื่องจากเป็น X-link genetic disorder. อย่างไรก็ตาม ทีมแพทย์ยังคิดว่า Shira เป็น 'atypical' SCID และวางแผนรักษาด้วยการทำ bone marrow transplantation หลังจากอาการดีขึ้น. Shira อาการดีขึ้นเรื่อยๆ สามารถออกจาก ICU ได้ และได้รับการตรวจระดับ T cell & function ไป 2 ครั้งและผลผิดปกติ. วันหนึ่งขณะที่แพทย์เข้่ามาแจ้งข่าวเรื่องการทำ bone marrow transplantation, Rachel ยืนยันขอให้แพทย์ตรวจ T cell อีกครั้ง แพทย์ไม่ค่อยเต็มใจแต่ก็ส่งตรวจให้. ปรากฎว่าผลตรวจครั้งสุดท้ายกลับมาปกติ T cell function ปกติ ซึ่งแปลว่า Shira ไม่ได้เป็น SCID. การวินิจฉัยสุดท้าย คือ Shira ป่วยจากภาวะ malnutrition.

เรื่องของ Shira แสดงให้เห็น bias ที่เกิดในการวินิจฉัยโรคของแพทย์. Groopman แสดงให้เห็นว่าทำไมแพทย์จึงติดอยู่กับการวินิจฉัยบางอย่าง ลืมคิดถึงโรคอื่นๆ โดยยกตัวอย่างว่าเวลา round, แพทย์มักเริ่มต้นว่า "ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ.. วินิจฉัยว่าเป็น atypical SCID มาด้วยอาการ...." นานไปทำให้ทุกคนลืมคิดไปว่าที่บอกว่าคนไข้เป็นโรคนั้น วินิจฉัยได้จากอะไร ยืนยันได้อย่างไร และทำให้กรอบความคิดแคบ ลืมนึกถึงโรคอื่นๆไปได้. นอกจากนี้เรื่องของ Rachel ยังเป็นเครื่องบ่งบอกถึงพลังของญาติผู้ป่วย (ที่ขยันขวนขวายหาความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษา) ที่มีบทบาทสำคัญ ช่วยในการวินิจฉัยโรคของแพทย์ด้วย


Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

The Scan That Didn't Scan - An Article from Today's NY Times

Full article can be read at the New York Times
Picture above is from the New York Times
---
A very interesting article in one of the most read newspapers in the USA described an experience of the author (and a friend) having MRI scans at some New York hospitals. The author injured the foot and received the first MRI scan at a 'local' radiology center. They found nothing wrong and she was treated with medication without limiting activity. However, she hurt so much and got a second opinion at the Hospital for Special Surgery in New York. The second scan showed a stress fracture. The first scan quality was probably not good enough to detect the lesion (it missed the lesion), or the qualification of the first radiologist (general radiologist) is not enough.

The article also included several opinions from prominent radiologists including Dr Forman from Yale, Drs. Gazelle and Thrall from MGH.

I think the article is very important and any radiologists should read it because:

• Being optimistic, the story brought radiologists to the light, criticized by lay people. It emphasizes how important radiologists are in the practice of medicine.
• It teaches us that quality of the images produced, and experience of radiologists are very important for interpretation and subsequent patient care. Good quality images = good quality interpretation. Good training of radiologists, technologists and good-quality scanners are crucial.
• It raises an issue of the training and qualification of radiologists. One day, patients may ask "Who read my scans? Is he or she qualified for this interpretation?" Strangely, this article coincides with a few articles in the current issue of JACR (Journal of the American College of Radiology) talking about sub-specialization in Radiology.
  
• It also tells us to 'treat the patient, not the images'. Lesson learned for the clinicians. Like Dr. Thrall said in this article, "scans, as good as they are, are not perfect."

Listen to an accompanied Podcast HERE (in Thai language)

Adverse Events in Radiology: Definition

A 68-year-old man, with diabetes and hypertension, went for a chest CT for a suspicious abnormality seen on a previous chest x-ray. He developed acute dyspnea, wheezing and hypotension after administration of IV contrast material. He passed away after extensive resuscitation effort.

What are adverse events in radiology?

• Events in which a patient suffers unexpected harm +
  
• Due to diagnostic imaging study or intervention +
  
• Unrelated to patient's underlying medical condition 
  

Examples of adverse events:

• Unintended retention of foreign object in patient
  
• Fall
  
• Medication error
  
• Intervention on wrong body part, wrong side
  
• Wrong intervention performed
  
• Contamination of drugs, devices or biologics
  

What is "sentinel event"?

= Adverse events causing death or serious physical or psychologic injury

The above scenario illustrated a rare adverse event that could happen in any radiology department. It is a 'sentinel' adverse event since it brought about death to the case example. What and how to respond to the event?

Reference:

Kruska JB, et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008 (September 2008)

Picture:

http://www.brighamandwomens.org/publicaffairs/Images/Missed%20delayed%20diagnosis.jpg

How Doctors Think: Chapter 4

"Medical care - in all of medicine - not just primary care - is a human interaction between patient and doctor within a context and in a social system. As such it is not a commodity."

ในบทที่ 4, Groopman ให้ชื่อว่า Gatekeeper เขาเล่าเรื่องของ primary care doctor. เร่ิมด้วยเรื่องของหมอ McEvoy (general pediatrician) ซึ่งใช้เวลาในการทำงานอยู่กับเด็ก ทั้งเด็กป่วยและเด็กที่มาตรวจสุขภาพทั่วไปที่คลินิก, . McEvoy เล่าว่าการเป็นหมอเด็กนั้นมีข้อดีเนื่องจากได้ตรวจเด็กๆ ที่ไม่ป่วย หรือป่วยเล็กๆน้อยๆ ทำให้ทำงานได้อย่างสดใส แต่ก็มีข้อเสียตรงที่ว่าเด็กส่วนใหญ่ที่มาตรวจมักจะปกติ ทำให้หมอเด็กมองข้ามลักษณะอาการของโรคบางอย่างไปได้ง่าย (เป็น bias ชนิดหนึ่ง). McEvoy เปรียบการทำงานของหมอเด็กทั่วไปว่าเหมือนกับคนริมถนนดูรถไฟวิ่งออกจากชานชลา จะให้มองหาคนรู้จักบนรถไฟที่กำลังวิ่งนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย. McEvoy จึงมีคติเตือนใจตัวเองทุกครั้งที่ออกตรวจเด็ก คือต้องถามตัวเองว่าเด็กคนน้ีมีปัญหารุนแรงอะไรที่เป็นไปได้บ้างหรือเปล่า เพื่อที่จะได้ไม่มองข้าม

Groopman เล่าเรื่องของลูกตัวเองที่ป่วย ไม่ยอมกินอาหารและอาเจียน ระหว่างที่เดินทางไปต่างรัฐ เขาพาลูกไปตรวจที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง และได้รับการวินิจฉัยจากหมอว่าไม่เป็นอะไรมาก นอกนั้นหมอเด็กยังแซวว่าพ่อแม่เป็นหมอก็มักจะกังวลเรื่องลูกตัวเองมากกว่าปกติ. หลังจากพาลูกกลับมาที่บอสตัน พบว่ายังมีอาการผิดปกติอยู่จึงไปตรวจที่โรงพยาบาลเด็ก ซึ่งวินิจฉัยว่าลูกเขาเป็น intestinal obstruction. เขาชี้ให้เห็นว่า ในชีวิตของหมอทั่วไปนั้น โอกาสวินิจฉัยผิดพลาดมีไม่น้อยเพราะว่าหมอทั่วไปมักจะพบแต่คนไข้ที่ป่วยไม่รุนแรง หรือว่าไม่่ป่วย ทำให้เมื่อมีคนที่ป่วยจริงมากก็มองข้ามไป

ในสังคมอเมริกันนั้น มีชนชาติหลากหลายอยู่ร่วมกัน ต่างภาษา ต่างวัฒนธรรม ทำให้การปฏิบัติงานของหมออาจจะลำบากขึ้น เขายกตัวอย่างของ Azar ซึ่งเป็นลูกชาวอิหร่านที่ย้ายมาอยู่อเมริกา ป่วยเป็น autism ซึ่งกว่าจะวินิจฉัยได้ก็ผ่านไปปีกว่าเนื่องจากครูและเพื่อนที่โรงเรียนคิดว่า Azar ไม่พูดเพราะว่าต่างภาษาและขี้อาย 

นอกจากนั้น เขายังเล่าเรื่องของ Manning ซึ่งป่วยเป็น hypertension, diabetes, และ coronary artery disease ที่ผ่านการตรวจรักษามานานหลายปี แต่ยังควบคุมทั้งความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ดี ปรากฎว่าสาเหตุที่คุมไม่ได้เนื่องจาก Manning อ่านสลากยาไม่ออก ทำให้ไม่เข้าใจวิธีการกินยาที่ถูกต้อง

เรื่องราวในตอนนี้ ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าการทำงานเป็นด่านหน้าในการตรวจผู้ป่วยนั้นไม่ง่าย และแพทย์ต้องช่างสงสัย และถามตัวเองอยู่เสมอว่ามีอะไรในคนไข้คนนี้ที่เราอาจตรวจพลาดไปได้บ้าง ไม่เช่นนั้นก็จะมองข้ามไปได้ง่ายเนื่องจากส่วนใหญ่จะเจอแต่คนไข้ที่ไม่ป่วยหรือป่วยไม่มาก

---

In chapter 4, Groopman shows us a life of primary care doctors. He compares a busy practice of primary care medicine to catching a familiar face of people in a speedy train. Less time, but more patients for primary care doctors. He examples a general pediatrician, Dr. McEvoy, as a devoted pediatrician working hard to find out diseases out of thousands of mostly normal kids. Dr.McEvoy thinks that it is a curse in pediatric general care, that almost all children coming to the office are normal or have minor problems. He also shares his own experience when his kid had a diagnosis of intestinal obstruction, that was missed by another doctor at a different hospital. 

---

Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

How Doctors Think: Chapter 3

"In order to think well, especially in hectic circumstances, you need to slow things down to avoid making cognitive errors."

บทที่ 3 ของหนังสือเล่มนี้เล่าเรื่องของหมอ ER ครับ เริ่มด้วยเรื่องของ Nathan ผู้ป่วยเด็กอายุ 10 ปีซึ่งมาตรวจที่ ER ของ โรงพยาบาลใน Nova Scotia ด้วยอาการปวดหลังฉับพลัน เนื่องจากมี compression fracture ของ T10 หมอผู้ตรวจเกิดความสงสัยว่าอาจจะเป็น pathologic fracture จึงได้ส่งตรวจ CT และ MRI ต่อ ก็พบว่าความผิดปกติมีอยู่ที่ T10 ที่เดียว จึงโทรไปปรึกษาหมอเด็ก และได้รับคำตอบว่าจากหมอเด็กว่าสามารถพบได้. ด้วยเหตุที่ 'specialist' ว่ามา จึงได้ให้ Nathan กลับบ้านไป. 2-3 สัปดาห์ถัดมา Nathan ก็มาที่ ER อีกครั้งด้วยอาการเดิม เอกซเรย์พบว่ามี compression fractures ในตำแหน่งใหม่เพิ่มขึ้นอีก คราวนี้หมอ ER ส่ง Nathan ไป biopsy พบว่า Nathan ป่วยเป็น Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

เรื่องของ Nathan สอนให้รู้ว่า แม้ว่าจะเป็น specialist ก็พลาดได้ด้วยประโยคสั้นๆ ง่ายๆ ว่า "We see this sometimes." (ของแบบนี้พบได้ - ไม่แปลก). จริงๆ แล้วก่อนที่เรา (ในฐานะที่เป็นหมอ) จะพูดประโยคดังกล่าว ต้องคิดให้รอบคอบอยู่เสมอว่าเราได้พยายามจนถึงที่สุดในการค้นหาการวินิจฉัยแล้ว ถ้ายังไม่ถึงที่สุด ก็ไม่ควรใช้ความคิดดังกล่าวมายุติการค้นหาคำตอบ

ในบทนี้ Dr. Groopman ยังได้เล่าเรื่องราวผ่านคนไข้หลายๆ คน เช่น Blanche ซึ่งมาตรวจที่ ER ด้วยอาการหอบเหนื่อย มีไข้ ในช่วงเวลาที่ชุมชนใกล้เคียงมีการระบาดของไวรัส ทั้งๆ ที่ lab กับ x-ray ของ Blanche ดูปกติแต่หมอ ER ก็วินิจฉัยว่าเป็น Viral Pneumonia. ปรากฎว่าที่แท้จริงแล้ว Blanche ป่วยเนื่องจาก Aspirin Toxicity. อีกเรื่องที่น่่าสนใจเป็นคนไข้ที่ป่วยด้วย Irritable Bowel Syndrome มาด้วยอาการปวดท้องฉับพลันที่ ER ถึง 3 ครั้ง และถูก "ตราหน้า" ว่าเป็น Functional diagnosis. ปรากฎว่าผู้ป่วยถูกพามายัง ER เป็นครั้งที่ 4 ด้วยอาการ shock และพบว่าเป็น Ruptured Ectopic Pregnancy. ผู้เขียนได้ชี้ให้เห็นว่า Confirmation bias มีบทบาทสำคัญทำให้หมอวินิจฉัยโรคผิดพลาด เนื่องจากหมอเลือกที่จะดูข้อมูลบางอย่าง และ เลือกที่จะไม่สนใจข้อมูลบางอย่างของผู้ป่วย

หลายๆ จุดในหนังสือเล่มนี้ ทำให้ผมมองเห็นว่าในฐานะที่เรา (ส่วนมากของผู้อ่าน) เป็น radiologistและเป็น diagnostician เช่นกัน น่าจะได้ประโยชน์ในการเปิดมุมมองว่า ทำไมในหลายๆ ครั้ง เราจำเป็นต้อง definite แต่บางครั้งก็ต้องให้ differential diagnosis จากข้อมูลที่มีในภาพ imaging เนื่องจากเราก็มี bias ได้ไม่ต่างจาก clinicians

----
In chapter 3, Groopman described lives of emergency physicians and errors in diagnosis due to bias. Nathan, a 10-year-old boy arrived at the ER of Nova Scotia hospital with an acute back pain. An x-ray showed a T10 compression fracture. ER doctor consulted a pediatrician and received a message "We see this sometimes". He let Nathan go home to be found out later that Nathan had an acute leukemia. It is important, as emphasized by Groopman, that any doctors (even specialists) should be certain of their words before they dismiss any findings of the patients. He also gave examples of confirmation bias through a patient who was diagnosed as viral pneumonia (she actually had aspirin toxicity) in the period of influenza epidemic, and another IBS patient who was repeatedly diagnosed as functional abdominal pain (she actually had ruptured ectopic pregnancy).


Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

How Doctors Think: Chapter 2

"The secret of the care of the patient is in caring for the patient." - FW Peabody

ในบทนี้ชื่อว่า Lessons from the Heart, Dr. Groopman เล่าเรื่องของ Evan ซึ่งเป็น park ranger อายุประมาณ 40 ปี สุขภาพแข็งแรง และฟิต มีอาการเจ็บหน้าอกฉับพลันขณะกำลัง jog อยู่ใน park จึงไปตรวจที่ ER. แพทย์คนตรวจซักถามประวัติอย่างละเอียด ส่ง EKG และ cardiac enzymes ซึ่งผลปรากฎว่า normal จึงส่ง Evan กลับไป. วันถัดมาหมออีกคนมาบอกว่า Evan มาตรวจใหม่วันเดียวกันและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute myocardial infarction. บทเรียนที่ Groopman สอนเป็นเรื่องของ negative stereotype เนื่องจาก Evan เป็นคนไข้ที่แข็งแรง ออกกำลังกายสม่ำเสมอและสภาพร่างกายฟิต ทำให้หมอประเมินว่าไม่น่าจะเป็นอะไร ทั้งที่จริงๆ Evan มีอาการของ unstable angina ตอนที่มาตรวจในครั้งแรก.

อีกตัวอย่างซึ่งคล้ายกับเคสของ Evan คือ Brad ซึ่งเป็นนักวิ่ง ป่วยเป็น osteosarcoma และเข้ารับการให้เคมีบำบัดก่อนทำการผ่าตัด. Brad มีไข้สูงระหว่างการให้เคมีบำบัด แต่ Groopman ตรวจร่างกายไม่ complete โดยเลือกที่จะละการตรวจ rectal exam ไป (เนื่องจากความสงสารว่า Brad ทรมานจากการให้เคมีบำบัด) ทำให้ miss perianal abscess ซึ่งเป็นสาเหตุของไข้และนำไปสู่ septic shock. โชคดีที่ Brad สู้กับ infection ได้และผ่านขบวนการไปสู่่การผ่าตัด

ในอีกแง่มุมคือเรื่องของ Negative stereotypes เช่นผู้ป่วยที่ดูสกปรก มอมแมม สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า พวกหมอมักจะคิดว่าไม่ดูแลตัวเอง ทำให้หมอต้องเสียเวลามารักษาโรคที่น่าจะป้องกันได้. ตัวอย่างน่าสนใจที่ Groopman กล่าวถึงเป็นผู้ป่วย diabetic coma ซึ่ง miss diagnosis ว่าเป็น drunken homeless (ผู้ป่วยจริงๆ แล้วเป็นนักศึกษา college ที่พบว่า coma อยู่หน้าพิพิธภัณฑ์, กลิ่นเหล้าจริงๆ แล้วเป็นจาก diabetic coma).

Groopman ยังยกตัวอย่างของ Ellen ซึ่งเป็นผู้ป่วย menopause ที่มีอาการร้อนรุ่มไปทั่วตัว มีอะไรมาไต่ตัว ปวดหัว ซึ่งคล้ายกับว่าเป็นอาการของ menopause. Ellen ยืนยันว่าตัวเองเป็นคน "แปลก" ก็จริง แต่อาการที่มีนั้นมากกว่า menopause ปกติ. จริงๆ แล้ว Ellen ป่วยเป็น pheochromocytoma.

---
In this chapter, Groopman shows us many cases of positive and negative stereotyping that develops in doctors' minds. Positive stereotyping is difficult so see and quite dangerous. It is a good feeling toward a certain group of patients who are supposely healthy, although they may not be. This can lead to delayed or missed diagnosis. Also, positive feeling toward patients as friends may lead doctors to delay or dismiss important and vital information gathering (such as lab test, physical exam in certain parts of the body, or invasive investigations). Negative feeling is easier to detect. This includes negative feeling of doctors toward patients with alcoholic cirrhosis, emphysema due to smoking, etc.


*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

How Doctors Think: Chapter 1

"Most Errors in Medicine Are Mistakes in Thinking, Not Technical" - ความผิดพลาดในวงการแพทย์นั้นส่วนใหญ่เกิดจากกระบวนการคิด

ในตอนนี้ผู้เขียนเล่าเรื่องย้อนอดีตไปกว่า 30 ปีถึงวันแรกที่เขาทำงานเป็น intern ที่ Massachusetts General Hospital เขาเล่าถึงประสบการณ์ในห้องประชุมใหญ่ใน orientation session ที่มีแรงกดดันจากการที่ได้เป็น intern ในร.พ.นี้ซึ่งเป็นร.พ.เก่าแก่ และใหญ่ที่สุดที่สังกัด Harvard ในคืนแรกนั้นเขาก็ได้อยู่เวรทันที เป็นเวรที่เกิดเหตุไม่คาดฝัน ทำให้เขาต้องวกกลับมาตั้งคำถามกับตัวเองว่า ที่ได้เล่าเรียนมาตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ที่ Harvard Medical School นั้น "ได้เรียน" จริงรึเปล่า

ผู้เขียนรับเวรจากรุ่นพี่ซึ่งบอกคร่าวๆ ถึงคนไข้ใหม่ 2-3 คนที่หมอที่ ER เพิ่งส่งขึ้นมาบน ward. William เป็นคนไข้ซึ่งมาด้วย uncontrolled hypertension ซึ่งตอนที่ผู้เขียนไปคุยก็ดูปกติดี แต่ฉับพลันก็เกิดอาการหัวใจวายแบบทันทีทันใด ด้วยความที่เป็น intern ใหม่วันแรก ผู้เขียนก็ชะงักและทำอะไรไม่ถูก โชคดีที่มีแพทย์รุ่นพี่เข้ามาเยี่ยมพอดี จึงได้ช่วยจัดการดูแลเบื้องต้นและ ในที่สุดก็ส่งคนไข้ไป OR. ผู้เขียนมาวิเคราะห์ในภายหลัง พบว่ากระบวนการเรียนการสอนใน medical school นั้นไม่เป็น paper cases ก็ไม่ใกล้เคียงกับของจริงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการฉุกเฉิน ซึ่งการใช้ "shortcuts" นั้นมีความสำคัญมาก แต่โดยปกติใน medical school ไม่สอน shortcuts เหล่านี้

นอกจากนั้นการตัดสินใจในภาวะฉุกเฉินของหมอ ก็ขึ้นกับหลายปัจจัย (ไม่ใช่แค่ความรู้ความสามารถเพียงอย่างเดียว) รวมถึง สภาวะทางอารมณ์ ความตึงเครียดในขณะนั้น สิ่งเหล่านี้ล้วนมีผลต่อการตัดสินใจ และ การกระทำทั้งสิ้น ผู้เขียนยังได้พูดถึงประสบการณ์การเป็นอาจารย์คุมสอบ นักศึกษาแพทย์ โดยการใช้ simulation ซึ่งมีคนไข้หุ่นซึ่งตอบสนองต่างๆ ไปขึ้นกับการรักษาของนักศึกษา หุ่นป่วยเป็น acute pancreatitis ร้องเจ็บปวดและขอ morphine มีนักศึกษาหลายคนให้ morphine ซึ่งส่งผลให้การหายใจช้าลงและในบางกรณี (หุ่น) ก็เสียชีิวิตก็มี

---

In this chapter, Groopman described his early days as an intern at Massachusetts General Hospital. His first night as an intern went on quite well at first, but that changed after he met a new patient, William. William came with uncontrolled hypertension and he was admitted directly from the ER. During the interview, all of a sudden - William had 'super' acute heart failure. Groopman was panic. Luckily, another senior doctor came by and helped managing William to the operating room.

After the incidence, Groopman thought about the reason he could not respond quickly to that acute situation. Was it because he did not have enough knowledge? Was there something wrong with his training at Harvard Medical School? He concluded that medical schools typically do not teach students 'shortcuts'. Shortcuts are important, especially in emergent conditions.

---

*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

How Doctors Think: Introduction

"Every Doctor is Fallible." - หมอคนไหนไหนก็พลาดได้

ผู้เขียน*เล่าถึงเหตุผลในการเขียนหนังสือเล่มนี้ว่ามีแรงบันดาลใจที่เกิดขณะที่เขากำลัง round 'general medicine' ward กับนักศึกษาแพทย์ของ Harvard Medical School ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston) ว่าทำไม่นักศึกษาแพทย์รุ่นใหม่ ขาดอะไรบางอย่างในการดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นทักษะการสังเกต การสอบถาม และการตั้งคำถามกับตนเอง และพบว่าเด็กรุ่นใหม่ใช้ clinical algorithm และ ยึดถือกับ evidence based medicine จนเป็นสรณะ ทั้งที่ในวงการแพทย์ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลมากมายที่ไม่มีใครรู้คำตอบ และผู้ป่วยก็ไม่ได้มาแสดงอาการที่เหมือนใน textbook เสมอไป

ผู้เขียนเลยตั้งคำถามกับตัวเองว่า ในขณะที่เรา (หมอ) คิดวินิจฉัยโรค มีกระบวนการอย่างไร และมีอะไรบ้างที่เข้ามากระทบ ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการตัดสินใจต่างๆ

บทแรกของหนังสือเล่มนี้เริ่มด้วยเรื่องราวของ Anne ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Bulimia/Anorexia อยู่นานถึง 15 ปีกว่าจะค้นพบว่าจริงๆ แล้ว Anne นั้นป่วยเป็น Whipple Disease. Anne มีหมอประจำตัวอยู่หลายคน และได้พบหมอมากกว่า 10 คนในช่วงเวลากว่า 15 ปีที่ป่วยจากอาการปวดท้อง, ท้องเสียและน้ำหนักลดลงเรื่อยๆ หลังจากผ่านมือหมอทั่วไป จิตแพทย์ และ internal medicine ก็ได้พบ gastroenterologist ที่ Beth Israel Deaconess Hospital ที่บอสตัน. หมอ GI คนนี้ "คิดต่าง" จากหมอคนอื่นๆ ตรงที่เขาเชื่อในคำพูดของ Anne และตั้งคำถามกับตัวเองว่า ถ้า Anne พูดจริง มีสาเหตุอะไรบ้างที่จะทำให้ Anne มีอาการดังกล่าว ซึ่งในที่สุดนำมาซึ่งการทำ gastroscopy and biopy ทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง.

มีข้อคิดหลายอย่างน่าสนใจจากบทนี้ที่คิดว่าน่าจะมีประโยชน์ที่จะเขียนถึง เช่น
- ถ้าคุณ (หมอ) ฟังคนไข้ เขากำลังบอกว่าเขาป่วยเป็นโรคอะไรกับคุณอยู่
- ถ้าคุณ (หมอ) ไม่ฟังคนไข้ คุณก็ไม่ใช่หมอที่แท้จริงอีกต่อไป
- ตั้งคำถามที่ดี ก็จะได้คำตอบที่ดี
- หมอ ควรตอบสนองและสังเกต พฤติกรรมและอารมณ์ของคนไข้
- อย่าเชื่อสัญชาตญาณตนเองมากเกินไปเวลาให้การวินิจฉัย แต่ก็อย่าลืมว่าสัญชาตญาณอาจช่วยบอกเราได้ในบางครั้งเหมือนกัน

*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

How Doctors Think

มีโอกาสได้อ่านหนังสือดีๆ อยู่เล่มหนึ่งที่อยากบอกต่อกับเพื่อน ทั้งที่เป็นหมอและไม่ใช่หมอ ให้อ่านดู หนังสือเล่มนี้ คนเขียนเป็นหมอ เรื่องราวที่กล่าวถึงทั้งหมดเป็นบทวิเคราะห์จากตัวอย่างต่างๆ ที่แสดงให้เห็นว่า คนเป็นหมอ "คิด" ยังไงเวลาให้การวินิจฉัยโรค หนังสือเล่มนี้ดังมากจนติดอันดับหนังสือขายดีของ The New York Times ซึ่งเป็นสถาบันจัดอันดับหนังสือขายดี ที่เป็นอันดับต้นๆ ของอเมริกาเลยทีเดียว ไม่ว่าคนอ่านจะเป็นหมอหรือไม่ใช่ ก็จะได้ประโยชน์ครับ ผมจะไล่เขียนเป็นตอนสั้นๆ ว่าได้แนวคิดอะไรจากแต่ละบทของหนังสือเล่มนี้ครับ

สำหรับผู้อ่านที่อยู่เมืองไทย คิดว่าน่าจะหาหนังสือนี้ได้จาก B2S (CentralWorld, Chidlom), Kinokuniya หรือ Asia Books
สามารถอ่าน Reviews ของ Amazon.com ได้ที่นี่

Face of Radiology

"Your radiologist is the physician expert in diagnosis, patient care, and treatment through medical imaging." - American College of Radiology

เอารูปภาพโฆษณาจาก the American College of Radiology (ACR) มาให้ดูกันนะครับ อันนี้เป็นความพยายามอันใหม่ของ ACR ที่จะประชาสัมพันธ์บุคคลทั่วไป ให้รู้จักว่า Radiologist คือใคร และมีบทบาทอย่างไรในการให้การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย

เรื่องก็มีมาจากผลการสำรวจในกลุ่มตัวอย่าง (บุคคลทั่วไป) จาก 3 เมืองในอเมริกา เมื่อปีก่อนพบว่าคนอเมริกันส่วนใหญ่ (กลุ่มตัวอย่างที่สำรวจก็ถือว่ามีความรู้นะครับ เพราะว่าสำรวจในเมืองใหญ่ อย่าง Miami, Washington DC และ Burlington) ไม่รู้ว่า Radiologist คือใครและมีบทบาทอย่างไร การที่คนทั่วไปไม่รู้จัก Radiologist ก็ส่งผลให้บทบาทของ Radiologist ในสังคมไม่ชัดเจนและ ไม่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจหลายๆ อย่างที่ส่งผลกระทบต่องานในสังคม Radiology นะครับ ไม่ว่าจะเป็น บทบาทในการให้คำแนะนำต่อรัฐสภา ในการออกกฎหมายหรือบัญญัติใหม่ๆ การให้ความรู้ และการสร้างความน่าเชื่อถือในโลกยุคปัจจุบัน อีกส่วนหนึ่งก็มีผลในแง่ของการดูแลผู้ป่วย หากผู้ป่วยได้รับรู้ว่า Radiologist เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน imaging ก็น่าจะมีผลในการเลือกการตัดสินใจทำ imaging study หรือ intervention ที่ทำโดย Radiologist มากกว่าจากแพทย์สาขาวิชาอื่นๆ

ฝากไว้ให้คิดและถามตัวเองดูครับ

• ถ้าคนทั่วไปไม่รู้จักพวกเรารังสีแพทย์ อนาคตของรังสีวิทยาจะอยู่ตรงไหน?
• ถ้าคนทั่วไปไม่ใส่ใจว่าใครเป็นคนอ่านผลการตรวจให้ ว่าจะเป็นรังสีแพทย์ หรือแพทย์สาขาอื่นๆ ต่อไปในอนาคตเราจะมีงานทำหรือไม่ ในเมื่อ imaging technology ไม่ได้จำกัดให้กระทำได้เฉพาะในหมู่รังสีแพทย์เท่านั้น?
• จะทำอย่างไรให้ชาวรังสีแพทย์มีบทบาท และเป็นที่รับรู้กันในหมู่คนทั่วไปมากขึ้น?

Reference: ACR bulletin (May 2008)