Pneumomediastinum

Fig. 1: A chest radiograph of a 29-year-old man with severe vomiting shows subtle streaks of lucencies in the mediastinum (along the left heart border - arrows), and into the cervical region (arrowheads).
Fig. 2: Coronal-reformatted chest CT image confirms the presence of pneumomediastinum (arrows) and cervical emphysema (arrowheads). A small left pneumothorax is noted on CT (not shown). No esophageal, tracheal or major broncheal perforation was noted on esophagoscopy and bronchoscopy.

Radiographic Findings of Pneumomediastinum (= normal mediastinal structures outlined by air)

• Thymic sail sign
• Pneumoprecardium (lateral chest radiograph)
• Ring around the artery sign
• Tubular artery sign
• Continuous diaphragm sign

Sources of Pneumomediastinum

• Intrathoracic: trachea, major bronchi, esophagus, lungs, pleural space
• Extrathoracic: head and neck (sinus), intraperitoneum and retroperitonum (hollow viscus)

In our case, pneumomediastinum was presumed to be due to alveolar rupture from severe vomiting.

Reference:
Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisited. Radiographics 2000;20:1043-1057.

Emphysematous Cholecystitis

Fig. 1: Transverse ultrasound image (with color flow) of an 82-year-old woman with RUQ pain shows thickening of the gallbladder wall (two-head arrow), distended gallbladder, and multiple hyperechoic dots with posterior reverberation artifacts (or 'ring-down' artifacts).
Fig. 2: Coronal-reformatted CT image performed subsequently reveals gas (arrow) in the gallbladder lumen, marked thickening of the gallbladder wall (double-head arrow), distention of gallbladder, enhancement of gallbladder wall (arrowheads). Conglomerate mass in the gallbladder wall represents sludge. Findings are consistent with emphysematous cholecystitis.

Facts

• Gas in gallbladder wall or lumen
• Clinical setting of acute cholecystitis
• No evidence of fistula between gallbladder and bowel
• Common organisms are Clostridium, E. coli, S. aureus and Streptococcus.

Imaging

• May be seen on radiography as curvilinear lucency or air-fluid level in RUQ
• Gas on ultrasound appears as hyperechoic dots/line with posterior reverberation artifact
• CT is the most specific and sensitive method to diagnose this condition.

Reference:
Smith EA, et al. Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR 2009; 192:188-196

Biological Effects of Radiation Used in Imaging (2): Stochastic Effect

Stochastic Effect of Radiation

• Effect of radiation that occurs by chance.
• Late effect such as cancer and genetic defects
• Probability (not severity) depends on dose. "As doses increase, the chance of cancer or genetic defect increases."
• No threshold dose
• Effects can occur even in human never been exposed to radiation above background level (remember normal background radiation from standing on Earth).
  

Effective Dose

• This term is used to determine probability of health effect from radiation (i.e. stochastic effects)
  
• Unit = Sv (sievert)
  
• Derived from calculation of i.e. entrance skin dose (based on dose indicator used in radiography), dose-area product (based on dose indicator in fluoroscopy), and CT dose index (based on dose indicator in CT)
• Good for dose optimization of procedures and balance radiation risks and information obtained from imaging
• Example: posteroanterior chest radiograph - <0.1>

Reference:
Verdun FR, et al. Radiation risk: what you should know to tell your patients. Radiographics 2008 (September)

Pulmonary Alveolar Proteinosis (PAP)

Fig.1: Chest radiograph of a 44-year-old immunocompetent woman with subacute dyspnea, short of breath and no fever shows diffuse, bilateral opacities predominantly in the perihilar and mid-to-lower lungs. Note normal-sized heart.
Fig.2: Axial CT of the chest shows extensive bilateral ground-glass opacities superimposed with interlobular septal thickening (arrows) in the upper, middle and lower lobes. There is no pleural effusion.

Clinical Features

• Rare disorder
  
• Lipoprotein material (probably surfactant) accumulates in alveoli
  
• Congenital, secondary (to impaired alveolar macrophage numbers or function i.e. immunosuppression, hematologic malignancy, inhaled silica, etc) and acquired forms
  
• Men > women, median age at diagnosis = 39 years
• Most common presenting symptom = progressive exertional dyspnea and cough
  
• Susceptibility to pulmonary infections (possible opportunistic organisms)
• Lavage Fluid: large and foamy alveolar macrophages + diffuse eosinophilic bodies on a PAS-stained background
  
• Gold standard: open-lung biopsy

Imaging Appearance

• Chest radiograph: bilateral airspace disease with perihilar predominance ("bat wing" appearance) but without signs of left-sided heart failure
• CT: ground-glass opacifications with superimposed interlobular septal thickening and intralobular lines "crazy paving".
  

Reference:

Trapnell BC, et al. Pulmonary Alveolar Proteinosis. N Engl J Med 2003 (December 25)

Double PCL Sign

Fig: Sagittal PD image of the knee shows 'double PCL sign'. Note the 'extra' dark band (arrows) beneath the true posterior cruciate ligament (arrowheads). This dark band represents 'bucket-handle tear of meniscus'. Joint effusion is marked by a red star.

Double PCL Sign

• Displaced fragment of meniscus in the intercondylar notch of the knee, resembling two posterior cruciate ligaments (PCL)
• Sign of bucket-handle meniscal tear
• Usually tear occurs in young active person
• Medial meniscus > lateral meniscus
• Confirmation on coronal image that shows displaced fragment in the notch
• Look for concomitant chronic ACL tear
  

Reference:
Stoller DW, et al. Diagnostic imaging: orthopedics. 2004

Uptake of 18F-FDG Tracer for Oncologic PET

Tumors with moderate-to-high uptake on FDG-PET are illustrated in red. Prostate cancer has unpredictable uptake (blue)

18F-FDG = 18F-fluorodeoxyglucose

• Most widely used tracer in oncologic PET
  
• Only PET tracer approved by US FDA for routine clinical use
• Biologic analogue = Glucose
• Glucose is used in aerobic and anaerobic glycolysis, glucose consumption or metabolism
  

Oncologic Applications of 18F-FDG PET

• Tumor uptake is related to increased and insufficient use of glucose by tumor cells
• Moderate-to-high uptake in most lung, colorectal, esophageal, stomach, head and neck, ovarian and breast cancers
  
• Variable uptake in thyroid, testicular, hepatocellular, renal, bladder, sarcoma and neuroendocrine tumors
  
• Unpredictable uptake in prostate cancer

Limitations
Not tumor specific, uptake can be seen in benign processes that have increased glucose use in cells (inflammatory cells, hyperplastic marrow, thymic cells)

Reference:
Juweid ME and Cheson BD. Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. New Engl J Med 2006;354:496.

CT Findings of Open-Globe Injuries

Axial CT images of the orbit in a trauma patient show abnormal scleral contour/deformity (red arrow), lens extrusion (yellow arrow) and vitreous hemorrhage (stars). Note extensive preseptal edema/hemorrhage. Normal right globe.

Facts
Difficult clinical exam because of extent of trauma to face, orbit and head.
CT improves ability to assess ocular trauma.

CT Findings of Globe Injuries

• Scleral deformity -- most common (75% - 95% of cases)
  
• Abnormal anterior chamber depth (deep / shallow / flat) -- second most common (48% - 86%)-- an area that needs to be scrutinized on reviewing orbital trauma CT. Highest interobserver variability occurred in the diagnosis of this finding.
  
• Abnormal lens (dislocated / absent) -- third most common (65% - 83%)
  
• Vitreous hemorrhage
• Intraocular foreign body / air

How Good Is CT?
Sensitivity 75% (better if exclude isolated corneal injury)
Specificity 93%
False negatives may occur in patients with isolated corneal lacerations
False positives (1% - 5% of cases) may occur in patients with a foreign body that appears to penetrate the eye wall, or with mild scleral deformity.


Reference:
Joseph DP, et al. Computed tomography in the diagnosis and prognosis of open-globe injuries. Ophthalmology 2000;107:1899

Biological Effects of Radiation Used in Imaging (1): Non-stochastic Effect

What Determines Biological Effects of Radiation on Human?

1. Type of radiation
2. Amount of radiation
3. Rate
4. Part of body
5. Age of individual
6. Biological difference among individual

The effects of ionizing radiation upon humans are often broadly classified as being either stochastic or nonstochastic.

Non-stochastic Effects of Radiation

• Acute effect, typically with a very large dose in a short time
• There is a threshold dose, i.e. exposure below this dose would not cause such effects.
• Severity (magnitude) of effect is directly proportional to dose.
• Evident in hours or days
• Erythema, burns, cataract, sterility, radiation sickness and death
• Not typical for imaging procedure, which typically employs lower dose of radiation

Reference:
NDT

Asian Musculoskeletal Society Meeting: 6-7 February 2009

Theme for 2009 -- Imaging of Joint Diseases: A Multimodality Multidisciplinary Approach
Official language -- English
Place -- Chiang Mai, Thailand

Keynote speaker -- Klaus Bohndorf, MD "Role of the International Skeletal Society in relation to regional musculoskeletal societies"

Link for Faculty list
Link for scientific program
Website: www.ams2009.com

Radiology Clinical Training in USA (2.1)

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
* ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
* เรียนต่อ Resident เมืองไทย หรือ อเมริกา?
* เรียนต่อ Clinical Fellow, Research Fellow หรือ Observer? เมืองไทย หรือ อเมริกา?
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
* ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
* USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
* ชีวิตการเรียนในอเมริกา
* ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง


พอตัดสินใจได้แน่นอนแล้วว่าอยากมาเรียนเป็น Clinical Fellow หรือ Resident แล้วก็ต้องเตรียมตัวครับ

ต้องเตรียมอะไรบ้าง
1. เตรียมกาย - เรื่องสำคัญที่สุดของพวกเราที่จัดว่าเป็น foreign medical graduates ในการสมัครเรียนต่อโปรแกรมต่างๆในอเมริกาก็คือคะแนนสอบ USMLE ครับ เนื่องจากเป็นสิ่งเดียวที่โปรแกรมเขาถือว่ามาตรฐานครับ เกรดสมัยเรียนเป็นนักศึกษา/นิสิตแพทย์ เขาไม่ได้เอามาพิจารณามากครับเพราะบ้านเราก็ไม่ได้มี ranking standard ระหว่างสถาบันอะไร. ต้องเตรียมตัวสอบให้ได้คะแนนดีที่สุดที่สามารถทำได้ครับ สำคัญมากเนื่องจากถ้าผ่านแล้วจะไม่สามารถสอบ step นั้นๆ ใหม่ได้อีกในเวลา 7 ปีครับ แปลว่าถ้าคะแนนผ่านแต่ไม่ดีก็สอบซ่อมใหม่ไม่ได้นะครับ. อื่นๆ ที่ต้องเตรียมคือ ภาษาอังกฤษ เพื่อการสอบ USMLE ครับ

2. เตรียมเงิน - การสอบ USMLE ทั้ง 3 steps นั้นใช้เงินเยอะครับ ค่าสมัครสอบ ค่าบินไปสอบ step 2CS และอื่นๆ รวมๆ แล้วอย่างน้อยก็ 1-2 แสนบาทครับ ถ้าคิดว่าจะต้องไปติวเพื่อสอบอีกก็ต้องใช้เงินเพ่ิมครับ เพราะฉะนั้นควรเตรียมเงินสำรองไว้ด้วยครับ แต่ถามว่าคุ้มค่าไหม ก็คุ้มครับ เพราะมาเป็น clinical fellow หรือ resident ได้ 2-3 เดือนก็คุ้มทุนแล้วนะครับ

3. เตรียมเวลา - ควรหาเวลาว่างไว้อ่านหนังสือสอบ และติวครับ การสอบทั้ง 3 steps ใช้การเตรียมตัวนะครับ อย่างน้อยควรเตรียมตัวสอบแต่ละ step 4-6 เดือนล่วงหน้า ย้ำอีกทีนะครับว่าถ้าคิดจะสอบ ต้องให้ได้คะแนนดีๆ ครับ ถ้าไม่มั่นใจก็ควรจะเลื่อนวันสอบไปก่อน ไม่ควรไปสอบเพื่อแค่ให้ผ่าน. จากประสบการณ์ที่เห็นเพื่อนๆ หลายคน ก็ใช้เวลาประมาณ 1.5-2 ปีนะครับสำหรับการสอบให้ผ่านทั้ง 3 steps. มากสุดที่เขาอนุญาตก็ 7 ปีครับนับจากวันที่สอบ step แรกผ่านครับ.

4. เตรีียมใจ - เนื่องจากว่าต้องใช้ความตั้งใจสูงนะครับ การสอบ 3 steps ใช้เวลาและพลังงานมากจริงๆ ครับ โดยเฉพาะพวกเราชาวรังสีวิทยา ส่วนใหญ่ก็ทิ้งความรู้ basic science ไปหมดแล้ว และก็เหลือ clinical science อยู่ในสมองบ้างแต่ก็น้อยลงเยอะครับถ้าเทียบกับตอนเป็นแพทย์ใหม่ๆ อันนี้เป็นข้อเสียเปรียบของพวกเรานะครับ แต่อย่าลืมว่าถ้าตั้งใจ มุ่งมั่นก็จะทำได้ครับ. สิ่งที่ต้องคำนึงอีกนะครับ เมื่อสอบผ่านทั้ง 3 steps แล้วก็ยังต้องฝ่าด่านการสมัครเข้าเรียน การสอบสัมภาษณ์อีกครับ เพราะฉะนั้นความมุ่งมั่นนั้น สำคัญมากครับ

บทความถัดไปจะกล่าวถึงการสอบ USMLE ครับ


บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Perirenal Lymphoma

Fig. Axial CT with IV contrast shows a rind of enhancing soft tissue in the posterior aspect of the left perirenal space (left arrow), and nodular thickening of the posterior pararenal fascia (right arrow). The patient has a known, treated Burkitt lymphoma.

Lymphoma and Kidneys

• Usually extranodal sites of lymphoma
• Primary renal lymphoma very rare
• Renal involvement usually in late disease, and clinically silent
• More common with non-Hodgkin disease

Typical CT Patterns of Renal Lymphoma

1. Multiple masses -- most common, bilateral > unilateral
2. Solitary masses
3. Contiguous retroperitoneal extension
4. Perirenal disease
5. Infiltrative disease - almost always bilateral, preserved renal contour
   

Perirenal Lymphoma
Either from direct extension from retroperitoneal disease, transcapsular spread of renal parenchymal disease, or less commonly lymphoma completely surrounds the kidney

Our case is a biopsy-proven perirenal lymphoma.

Reference:
Urban BA, et al. Renal Lymphoma: CT Patterns with Emphasis on Helical CT. Radiographics 2000;20:197.

Happy New Year 2009

Thank you very much for your kind and strong support of Radiology In Thai. We wish you a warm and wonderful New Year!

RadiologyInThai team