Embryonic Demise

Figure 1: Transvaginal ultrasound shows a mean sac diameter of 30 mm (about 8 weeks gestational age). S = gestational sac.
Figure 2: Further scan demonstrates a fetal pole (arrow) without a yolk sac. There is minimal decidual reaction.

Embryonic Demise

• Most common cause = chromosomal abnormality leading to arrested development
• Diagnosis is made by:

1. CRL > 5 mm but no cardiac activity
2. MSD >/= 8 mm but no yolk sac
3. MSD >/= 16 mm but no embryo
4. Embryo seen but no yolk sac
5. No cardiac activity in embryo seen by transabdominal ultrasound (need to confirm with transvaginal ultrasound if early IUP)

Reference:

Weissleder, Wittenberg, Harisinghani, Chen. Primer of diagnostic imaging. 4th edition, 2007

Suspected Pulmonary Embolism in Pregnant Patient (2)

Potential algorithm for pulmonary embolism diagnosis in pregnant women (adapted from Pahade JK, et al. Radiographics 2009; 10.1148/rg.293085226)

First-Line Imaging Tests

Why Perform Chest Radiography?

• Search for other causes of symptoms
• Use to triage for further test, ie to perform lung scintigraphy or CT pulmonary angiography as the next test
• Normal chest radiograph does not exclude PE

Why Perform Lower Extremity Ultrasound?

• Positive result can be used to justified anticoagulation without further imaging
• Negative result should warrant further imaging in the setting of clinically suspected PE because PE may occur in the absence of DVT, isolated pelvic DVT may occur without DVT in lower extremities
• DVT is more common in the left lower extremity (more than right)

Reference:

Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. Radiographics 2009; 10.1148/rg.293085226 (March 30, 2009)

Suspected Pulmonary Embolism in Pregnant Patient (1)

Figure: Transverse ultrasound image of the right femoral vein shows no evidence of deep vein thrombosis in a pregnant patient (7-week gestational age) presenting with acute dyspnea. Her subsequent CT pulmonary angiography shows multiple subsegmental pulmonary emboli.

Pulmonary Embolism in Pregnancy

• One in 1,000 to 10,000 pregnancies in prenatal period
• Risk of PE increases five fold during pregnancy
• Risk of PE increases with successive trimester and puerperal period (some studies demonstrated equal risks among different trimesters)
• Mortality up to 15-30%
• PE is a preventable cause of maternal death

Clinical Problems

• Difficult clinical diagnosis because of several conditions can mimic PE in pregnant patients, including normal physiologic change of pregnancy
• D-dimer assay not helpful if positive

Imaging Diagnosis

• No current standard guideline for imaging of PE in pregnant patients
• Algorithm depends on institutional preference, resource availability and individual radiologist/physician practice pattern
• Usual first-line imaging tests are chest radiography and lower extremity ultrasound

Reference:

Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. Radiographics 2009; 10.1148/rg.293085226 (published online ahead of print on March 30, 2009)

Imaging During Pregnancy: Gadolinium?

Facts

• IV gadolinium (Gd) is teratogenic in animal studies (at high, repeated dose)
• Gd crosses placenta
• Gd is category 'C' by U.S. FDA, meaning that "It has been shown to be teratogenic (or to have an embryocidal effect or other adverse effect) in (name(s) of species) when given in doses (x) times the human dose. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. (Name of drug) should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus."

How To Deal
According to ACR (American College of Radiology) and U.S. FDA, Gd is only to be administered if potential benefit justifies potential risk to the fetus.

---
Gadolinium มีผลทำให้เกิดความผิดปกติต่อลูกในครรภ์ของสัตว์ทดลองเมื่อใช้ในปริมาณมากและซ้ำๆ ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงมีครรภ์ (U.S. FDA ถือว่าเป็นยาในกลุ่ม C ซึ่งหมายความว่ามีความเสี่ยงสูง) ข้อยกเว้นที่จะใช้ได้ก็ต่อเมื่อพิจารณาแล้วว่าประโยชน์ที่จะได้รับจากการใช้ Gd นั้นมีเหนือกว่าโทษที่อาจมีต่อทารกในครรภ์

Image source: www.britannica.com

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. http://www.fda.gov/Cder/handbook/categc.htm

Imaging During Pregnancy: Iodinated Contrast Media?

Facts

• Iodinated contrast media can cross human placenta and enter fetus when given in clinical doses.
  
• No teratogenic or mutagenic effect was shown in animal studies.
  
• No adequate, well-controlled human studies have been performed.

What are the risks?

• Neonatal hypothyroidism: this occurred after direct instillation of ionic contrast into amniotic cavity during amniofetography. No report of effect from IV use of contrast media.

What to do?

• According to ACR (American College of Radiology), no definitive conclusion on risks of IV iodinated contrast media in pregnant women. Only use if absolutely necessary and informed consent needs to be obtained.
• If IV contrast medium was given, check thyroid function of newborn baby for possible hypothyroidism.

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. American College of Radiology. Manual on contrast media version 6 (2008)

Imaging During Pregnancy: What Are the Risks of MRI?

Facts

• Safety aspect of MRI with respect to fetus 'has not been established'.
• Maternal concern of MRI use is similar to nonpregnant patients - can be addressed by prescan screening.

What Are the Risks to Fetus?

1. Terotogenesis: heating effect and direct nonthermal interaction of electromagnetic field may be mechanisms. Studies of children exposed to MRI in utero (1.5 Tesla) did not show negative effects at F/U up to 9 yrs of age. No study at higher magnetic field.
   
2. Acoustic damage: loud noise generated by MR, scanner coils esp with echo planar imaging. Studies have shown that fetus would probably receive a sound intensity of less than 90 dB (120 dB is a near-dangerous level). This appears to be a theoretical rather than a real concern.
   

How To Deal?
According to ACR (American College of Radiology), all pregnant women can receive MRI as long as the risk-benefit ratio to the patient warrants that the study be performed.

---
การทำ MRI ในหญิงมีครรภ์นั้น มีทำกันได้ทั่วๆ ไปในสหรัฐอเมริกา มีงานวิจัยทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์ ว่า MRI ไม่มีอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ทั้งนี้ งานวิจัยดังกล่าวเป็นการวิจัยที่ไม่ได้มี subject มาก, และยังติดตามผลได้ไม่นาน ทำให้ข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของ MRI ในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่ถือว่าเด็ดขาด ดังนั้น ถ้าต้องการทำ MRI ในหญิงตั้งครรภ์ทุกครั้งต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น (เช่น teratogenicity) และต้องขอ informed consent เสมอ

Image source: http://www.childrensmemorial.org/depts/radiology/fetalmri.aspx

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. Kanal E, et al. ACR guidance document for safe MR practices. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.

Imaging During Pregnancy: What Are the Risks of CT?

Figure: Sagittal CT image of a pregnant woman who received the scan to rule out acute appendicitis. A gravid uterus (red arrows) with placenta at its fundus, and a fetus were noted. CT was negative for acute appendicitis.

FALSE STATEMENT - "Pregnancy should be terminated after an abdominal CT in early pregnancy."

What really are the risks of doing CT scan in a pregnant woman?

1. Spontaneous Abortion: within first 2 weeks of embryonic age (all or none, meaning that failed implantation vs. survival)
   
2. Teratogenesis: 2nd - 20th weeks gestation. Mental retardation, growth restriction, behavioral defect, cataracts. Threshold dose has to be reached to produce an effect. Estimate threshold dose 5-15 rad. Single standard pelvic CT (1-4.6 rad) unlikely to cause teratogenesis.
   
3. Carcinogenesis: always the risk after irradiation of fetus in utero, regardless of dose. Risks higher with exposure in first trimester than with later. Risk increases up to 2 folds at 5 rad of exposure (risk of dying from childhood cancer increases from 1 in 2,000 to 2 in 2,000).
   

Risks and benefits should always be discussed with patients.

---
การทำ CT ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อเด็กในครรภ์ใน 3 รูปแบบด้วยกัน ขึ้นกับอายุครรภ์, ปริมาณของรังสีที่ได้รับ (dose) โดยที่ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ จะเสี่ยงต่อการแท้ง (ซึ่งถือเป็น all or none phenomenon คือว่าถ้า blastocyst ยังไม่ฝังตัวก็อาจแท้ง แต่ถ้าฝังไปแล้วก็อาจไม่เป็นไร), teratogenesis จะเกิดหรือไม่ขึ้นกับ dose ถ้าถึง threshold (threshold จริงๆ ไม่มีใครทราบแน่ แต่คาดว่าประมาณ 5-15 rad) ในขณะที่ pelvic CT โดยทั่วไป dose ไม่ถึง 5 rad - อันนี้ก็ตรวจสอบกับรังสีแพทย์ที่ทำงานด้วยอีกทีนะครับ เพราะแต่ละสถานที่ก็ใช้เทคนิกแตกต่างกัน ซึ่งอาจทำให้ dose แตกต่างกันด้วย), และ carcinogenesis ซึ่งเกิดได้โดยไม่ขึ้นกับ dose และโอกาสจะสูงกว่าถ้า fetus ได้รับรังสีในช่วงอายุครรภ์น้อยๆ. อย่างไรก็ตาม โอกาสของการเป็นมะเร็งในเด็กที่ทำให้เสียชีวิต โดย baseline ก็ถือว่าน้อยมากอยู่แล้ว (1 ใน 2000) ถ้าได้รับรังสีถึง 5 rad ก็จะเพิ่มความเสี่ยงขึ้น 2 เท่า เป็น 2 ใน 2000 ซึ่งก็ยังถือว่าน้อย.

ต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับจากการทำ CT scan ก่อนเสมอ

Reference:
1. Chen MM, et al. Obst Gynecol 2008;112(2):333-340 (Aug 2008)
2. McCollough CH, et al. Radiographics 2007;27:909-917. (Jul - Aug 2007).