Rectus Sheath Hematoma Following PEG Placement

Axial CT image of the abdomen shows a gastrostomy tube balloon (arrow) in the stomach. There is a hyperdense mass in the left rectus sheath (star).

Enteral Nutrition Options

• Nasogastric tube: poorly tolerated by patients, difficult to maintain and increased risk of aspiration
• Nasojejunal tube: better than NG tube but easily blocked
• Gastrostomy tube -- can be placed surgically, radiologically or endoscopically
• Jejunostomy tube: alternative to gastrostomy tube in patients with aspiration

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)

• Placement of gastrostomy tube using the percutaneous approach and guided by concurrent endoscopy.
• "Pull technique" most commonly used today
• Patient is on conscious sedation
• Endoscopy is used to find the optimal puncture site, using "finger pressure"

Indications for PEG

• Need for enteral nutrition in patients unable to swallow
• Provision of supplemental feeding or bile replacement
• Gastric decompression in cases of chronic intestinal obstruction

Complications of PEG

• Overall, 8% - 30%. Serious complications at approximately 1% - 4%
• Pneumoperitoneum is frequently observed after PEG placement and is not regarded as a complication
• Most frequent complication = local wound infection

Our case - left rectus sheath hematoma following PEG placement.

References:

1. Loser C, Aschi G, Hebuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutrition 2005;24:848-861.

2. Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy. J Gastroenterol Surg 2004;901-904.

Step Lightly for Kids

The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging has recently offered free materials on dose reduction for interventional radiology procedures, and patient education materials. These have been endorsed by the American College of Radiology (ACR).

"Treat kids with care:

Step lightly on the fluoroscopy pedal.

Stop and child-size the technique.

Consider ultrasound or, when applicable, MRI guidance."

On their website "ImageGently.org", slide presentations, checklists, outlines and patient brochures are available for free download.

Above image from www.ImageGently.org

Inferior Vena Cava (IVC) Filter: Indications

Figure 1 and 2: Frontal view of the scout angiographic image (1) and axial CT image (2) show an IVC filter (arrows).

IVC Filter

• Does prevent pulmonary embolus (PE) by trapping venous emboli
• Does not prevent new thrombus formation
• Does not promote lysis of preexisting thrombus

Absolute Indications

1. Documented deep vein thrombosis (DVT) and/or PE but cannot be anticoagulated
2. Documented progression of DVT or recurrent PE while anticoagulated
3. Complication of anticoagulation that requires anticoagulants to be terminated
4. Massive, life-threatening PE that requires thrombosis or surgical thrombectomy
5. Recurrent PE due to failed existing IVC filter

Relative Indications

1. Documented DVT and/or PE and limited cardiac or pulmonary reserve, poor compliance with medications, fall risk, inability to monitor
2. Large burden of clot in extremity veins
3. Patients with past history of DVT and/or PE that will undergo operation (i.e. knee replacement, craniotomy) with high-risk of postoperative DVT/PE
4. Patients at high risk of developing DVT and/or PE (i.e. multiple trauma)

Reference:

Kaufman JA. Vena Caval Filters. In: Kandarpa K and Aruny JE, eds. Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd ed. 2002.

Complications of Radiofrequency Ablation of Liver Tumors: Hematoma

Figure 1: Axial CT image before radiofrequency ablation of a liver metastasis (star) is shown.
Figure 2: Axial CT image immediately after the RFA shows a small subcapsular hematoma anterior to the right hepatic lobe (arrows). Note hyperattenuation change at the tumor site (star), which is expected after the RFA.

Vascular complications of RFA

1. Portal vein thrombosis (0.7%)
2. Subcapsular hematoma (0.7%)
3. Hepatic vein thrombosis
4. Hepatic infarction

Facts

• Thrombosis of vessel occurs as a result of 'heat-sink' effect to the flowing blood. Smaller caliber vessels are prone to thrombose due to thermal damage from RF ablation
• On US, or CT, thrombosis is visualized as filling defects
• Hepatic parenchyma may show segmental enhancement peripheral to the affected veins
• Most thrombosis is self limited
• Subcapsular hematoma usually is related to placement of electrodes or underlying coagulopathy.

Reference:

Akahane M, Koga H, Kato N, et al. Complications of percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: imaging spectrum and management. Radiographics 2005; 25:S57-S68.

Complications of Radiofrequency Ablation of Liver Tumors

Complications of RFA

1. Vascular
2. Biliary
3. Extrahepatic

Major complication = those that if left untreated will threaten patient's life, causing substantial morbidity and disability, resulting in hospital admission or lengthen the hospital stay

Frequency of Complications

• 4% per complete treatment or 1.9% per treatment session (Major)
• 1.7% per complete treatment or 0.8% per treatment session (Minor)
• In a series of 1000 patients with hepatocellular carcinoma, tumor seeding was the most common complication (1.5%), followed by liver abscess (0.7%), biloma (0.7%), portal vein thrombosis (0.4%) and bleeding requiring blood transfusion (0.4%).

Image Credit:

http://www.radiologyinfo.org/en/photocat/photos_more_pc.cfm?pg=rfa

Reference:

Akahane M, Koga H, Kato N, et al. Complications of percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: imaging spectrum and management. Radiographics 2005; 25:S57-S68.

Hepatic angiography: Accessory Left Gastric Artery

รูปที่ 1 Celiac angiography แสดงให้เห็น branches ของ celiac trunk ได้แก่ (1) splenic artery,(2) common hepatic artery และ (3) left gastric artery

รูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึง branches ที่ไปเลี้ยง stomach ได้แก่ (1) Left gastric artery, (2) Right gastric artery ซึ่งทั้งสองเส้นนี้เลี้ยงบริเวณ lesser curvature ของ stomach ส่วน  greater curvature นั้นจะเลี้ยงด้วย (3) Right gastroepiploic artery และ Left gastric epiploic artery (มองไม่เห็นจากรูปนี้) ส่วนบริเวณ fundus นั้นได้เลือดมาจาก (4) Short gastric artery และ (1) Left gastric artery

รูปที่ 3 Common hepatic angiography (A) ในช่วง late arterial phase แสดง (1) Left hepatic artery และ (2) Right hepatic artery. (B) ในช่วง portovenous phase จะเห็นว่ามี   contrast blush อยู่บริเวณ ลูกศรสีน้ำเงิน 

รูปที่ 4 Superselective left hepatic angiography ในรูป A จะเห็น left hepatic branches ที่ไปเลี้ยง   hepatic segment 2, 3 และ 4 ส่วนในรูป B นั้น จะเห็นว่า branch ดังกล่าวมีให้ลักษณะของ branching pattern ของ gastric fundus สรุปคือ branch นี้คือ accessory left gastric artery

Accessory left gastric artery

•  พบในการตรวจ angiography ประมาณ 3-14% 
• เลี้ยงบริเวณ cardia และ fundus ของกระเพาะอาหาร
• วิ่งอยู่ใน fissure of ligamentum venosum
• อาจแปลผลผิดว่าเป็นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตับได้
• มีความสำคัญในการทำ transarterial chemoembolization (TACE) ถ้าไม่สังเกตพบเสียก่อน อาจทำให้เกิด  complication ได้ เช่น เกิดแผลในกระเพาะอาหาร หรือผู้ป่วยมีคลื่นใส้ อาเจียนระหว่าง TACE ได้ 

Reference: 

1. Ishigami K, Yoshimitsu K, Irie H, Tajima T, Asayama Y, Hirakawa M, Honda H.Accessory left gastric artery from left hepatic artery shown on MDCT and conventional angiography: correlation with CT hepatic arteriography. AJR Am J Roentgenol. 2006 Oct;187(4):1002-9.
   
2. Lee KH, Sung KB, Lee DY, Park SJ, Kim KW, Yu JS.Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: anatomic and hemodynamic considerations in the hepatic artery and portal vein.Radiographics. 2002 Sep-Oct;22(5):1077-91. 

Palliative Treatment for Painful Bone Metastasis with Percutaneous Ablation

ภาพด้านบน: รูป A เป็น CT ที่แสดงให้เห็น lytic lesion ที่ head of left clavicle ซึ่งเป็น single site of bone metastasis และผู้ป่วยมีอาการปวด. รูป B แสดงให้เห็น cryoablation probes อยู่ภายใน lesion ขณะให้การรักษาด้วย cryoablation. ภาพจาก Callstrom, et al. Skeletal Radiology (Jan 2006)

เมื่อสัปดาห์ก่อนที่ MGH Radiology, มีงานมอบรางวัลให้กับ researcher ทางด้าน Musculoskeletal imaging ที่สร้างสรรค์ผลงานที่มีประโยชน์กับวงการแพทย์ เป็นรางวัลที่มอบให้กับ Dr.Callstrom จาก Mayo Clinic Radiology มีเนื้อหาเกี่ยวกับการพัฒนาเทคนิก image-guided ablation ในการให้ palliative treatment ของ bone metastasis ก็เลยเก็บข้อมูลมาฝากกันครับ

Pain Palliation of Bone Metastasis: Significance
- ประมาณ 40% ของผู้ป่วยที่เป็น cancer มี bone metastasis
- ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มี metastatic cancer ทนทรมานกับอาการปวดที่ uncontrolled ด้วยการรักษาแบบ conventional (เช่่น ยา, การฉายแสง) และได้รับผลข้างเคียงจากการรักษาดังกล่าว

Conventional Treatments for Painful Bone Metastasis
- Pain medication มีข้อด้อยที่ผลข้างเคียงของยา
- Radiation therapy พบว่าอัตราการตอบสนองยังไม่สูุงมาก ผู้ป่วยประมาณ 20% - 40% ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (ยังปวดอยู่) และ median duration of response แค่ 2-4 เดือน
- Surgical therapy เช่นการใส่ prosthesis

Percutaneous Ablation of Painful Bone Metastasis
- Option ใหม่ในการรักษา painful bone metastasis ที่ปัจจุบันอยู่ใน clinical trial
- ให้การรักษากับ painful bone metastasis ที่ limited อยู่ที่ 1-2 ตำแหน่ง, มี CT correlation กับอาการของผู้ป่วย (เห็น lesion ใน CT), อยู่ในตำแหน่งที่เข้าถึงได้โดย percutaneous technique และเป็น lytic or mixed bone metastasis
- ข้อห้ามในการทำ คือ acute spinal cord compression, diffuse disease, และ radicular symptoms
- Cryoablation preferred over Radiofrequency ablation เนื่องจากสามารถ monitor การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขณะทำการรักษาได้ และอาการปวดระหว่างการรักษาน้อยกว่า
- ทำการรักษา under general anesthesia, CT or ultrasound guidance โดยเฉลี่ยใช้เวลาประมาณ 2 ชั่วโมง

Reference: Callstrom, et al. Painful Metastases Involving Bone: Percutaneous Image-guided Cryoablation—Prospective Trial Interim Analysis. Radiology 2006; 241: 572.

Postcatheterization Pseudoaneurysm - Thrombin Injection

คราวก่อน กล่าวถึงเรื่องการวินิจฉัย PSA ไปแล้วนะครับ ครั้งนี้ขอยืมภาพจากครั้งก่อน (ภาพแรก) มาให้ดูกันอีกทีครับ PSA มีลักษณะของ Yin-Yang sign ใน​ color Doppler ultrasound ดังที่เห็นครับ สิ่งสำคัญที่ต้องหาคือ neck ของ PSA ว่าแคบ กว้างแค่ไหน, ขนาดของ PSA เท่าไร เพื่อจะได้ประเมินว่าควรจะรักษาด้วย percutaneous technique หรือ open surgery

เมื่อใดควรรักษาด้วย Open Surgery?
1. PSA ขนาดใหญ่ที่ทำให้เกิด skin necrosis, compression of nerves or blood vessels
2. Neck of PSA กว้าง (เสี่ยงต่อการเกิด distal embolization เวลาทำ thrombin injection)
3. PSA จากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่ postcatheterization


ภาพที่สองแสดงให้เห็นหลังจากการฉีด Thrombin เข้าไปในตัว PSA ผ่านทาง needle. PSA completely thrombosed.

สิ่งสำคัญคือต้องมั่นใจว่าเข็มอยู่ในตัว PSA ไม่ใช่ native vessel และต้องตรวจดูหลังจากทำเสร็จว่ามี flow ใน native artery and vein (โดยทั่วไปจะเห็นว่า flow ไปที่ CFA ชัดเจนมากขึ้นเนื่องจากไม่มี diversion ไปที่ PSA แล้ว) (ดังภาพที่ 3)

ต้องนำผู้ป่วยมาตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำที่ 24-72 ชั่วโมงหลังเสร็จ procedure เพื่อให้มั่นใจว่า PSA thrombosed ไปหมดแล้วจริง

Facts: - Thrombin is not FDA-approved for intravenous injection (keep in mind). - Worst complication is distal embolization of clot - Primary success rate reported between 91% - 100%

Reference: Webber GW, et al. Circulation 2007;115:2666-2674.

ผู้เขียนขออุทิศทุกบทความเกี่ยวกับ percutaneous radiological procedures ในบล้อกนี้ที่เขียนขึ้นโดยตัวผู้เขียนเอง ให้กับ Dr. Kenneth Nazinitsky ผู้ประสิทธิ์ประสาทความรู้ ถ่ายทอดประสบการณ์ และให้โอกาสผู้เขียนในการทำ procedure ต่างๆ มากมาย ตลอดระยะเวลา 1 ปีที่ทำงานเป็น clinical fellow ที่ Ohio. Dr. Nazinitsky เสียชีวิตอย่างสงบในเดือนมีนาคม 2551.

Postcatheterization Pseudoaneurysm (1)

Incidence of Pseudoaneurysm (PSA)
after diagnostic catheterization = 0.05% - 2%
after percutaneous intervention = 2% - 6%

Natural history of PSA
1. Spontaneous thrombosis ส่วนมากก็จะหายได้เองแต่ใช้เวลาเป็นสัปดาห์ ทั้งนีี้ในผู้ป่วยที่ on anticoagulation (รวมถึง antiplatelet e.g. aspirin, clopidogrel) ก็อาจใช้เวลานานกว่านี้
2. Rupture โอกาสขึ้นกับ ขนาด PSA, อาการ, large hematoma และ growth ของ PSA

Factors Associated with PSA Formation
- ยาที่ผู้ป่วยได้รับ (antiplatelet, anticoagulation)
- Procedure (ใช้ sheath ขนาดใหญ่, ทำทั้ง vein/artery, ทำ intervention ด้วย, กดไม่ดีหลังทำเสร็จ, low หรือ high puncture site)
- ผู้ป่วยเอง (อายุมาก, อ้วน, hypertension, peripheral artery disease)

Diagnosis
- Most common clinical presentation = pain, swelling in the groin after catheterization
- Physical exam: palpable pulsatile mass or systolic bruit
- Diagnostic examination of choice = color Doppler ultrasound

Ultrasound Findings
- Grey scale: anechoic sac (PSA) near the native artery (CFA) (ตามรูปด้านบน)
- Color Doppler: to-and-fro signal, tract connecting native vessel with PSA

สิ่งควรคำนึงเวลาทำอัลตราซาวด์

• ต้องหา native vessel ใกล้เคียงให้เจอและต้อง record flow ที่ตำแหน่ง proximal และ distal ต่อ PSA
• ขนาดของ PSA neck (tract เชื่อมระหว่าง native artery กับ PSA)
• วัดขนาดของ PSA
• Rule out DVT ที่อาจเกิด secondary to prolonged commpression on the groin or pressure from expanding hematoma
• ใช้ linear transducer
• ปรับความลึกให้เหมาะสม จะได้ไม่ miss PSA ที่อยู่ลึก

Reference: Webber, et al. Circulation 2007;115:2666-2674

Flow analysis

การดู angiogram นั้น นอกจากการดูภาพในลักษณะของ 2D หรือ 3D แล้ว สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่งคือการดู 4D คือ time

dimension วันนี้จะนำเสนอ trick เล็กๆน้อยๆเกี่ยวกับการดู dynamic จาก static study ครับ

บางคนคงบอกว่า ภาพ static จะบอกถึง dynamic ได้อย่างไร เราเริ่มดูจากรูปนี้กันก่อน

ภาพนี้น้ำไหลขึ้นหรือไหลลงครับ แน่นอน น้ำไหลลง อันนี้เป็นตัวอย่างในการพยายามดู dynamic จาก static image

ทีนี้เราลองมาดูภาพ venogram ของแขนขวาในผู้ป่วยรายนี้กัน ผู้ป่วย ESRD มาด้วยแขนขวาบวมขึ้น

สีฉีดผ่าน superficial vein แขนขวา จะเห็นได้ว่า สีวิ่งจาก 1 ไป 2 ไป 3 และย้อนลงมาตรงเบอร์ 4

น่าจะมี occlusion ตรง right axillary vein ใช่หรือเปล่าหนอ

เราลองสังเกตสิ่งที่น่าสนใจบางอย่างกันนะครับ

สีตรงเบอร์ 2 จางกว่าเบอร์ 1

สีตรงเบอร์ 3 จางกว่าเบอร์ 2

สีตรงเบอร์ 4 เข้มกว่าเบอร์ 2และ 3

ข้อเท็จจริงคือ เราฉีด contrast media ที่ความเข้มข้นเท่ากัน แต่เหตุใดหนอ สีจึงมีความเข้มข้นต่างกัน ลองคิดดูนะครับ

สีจางลงเพราะความเข้มข้นต่างกัน นั่นคือต้องมี เลือด จากที่ไหนเข้ามาเจือจางสีอย่างแน่นอน

ทีนี้ลองดูภาพเฉลยกันภาพนี้ฉีดสีผ่าน AVBG แขนซ้าย ทิศทางการไหลแสดงตามลูกศรสีขาว

จะเห็นได้ว่าแท้จริงแล้ว การที่เรามองไม่เห็น right axillary และ right subclavian veins นั้นเป็นเพราะว่ามี retrograde flow นั่นเอง และ retrograde flow นั้นก็เป็นตัวเจือจางสีดังที่เห็น

ลองหัดดูกับ angiogram อื่นๆดูนะครับ