How Doctors Think: Chapter 3

"In order to think well, especially in hectic circumstances, you need to slow things down to avoid making cognitive errors."

บทที่ 3 ของหนังสือเล่มนี้เล่าเรื่องของหมอ ER ครับ เริ่มด้วยเรื่องของ Nathan ผู้ป่วยเด็กอายุ 10 ปีซึ่งมาตรวจที่ ER ของ โรงพยาบาลใน Nova Scotia ด้วยอาการปวดหลังฉับพลัน เนื่องจากมี compression fracture ของ T10 หมอผู้ตรวจเกิดความสงสัยว่าอาจจะเป็น pathologic fracture จึงได้ส่งตรวจ CT และ MRI ต่อ ก็พบว่าความผิดปกติมีอยู่ที่ T10 ที่เดียว จึงโทรไปปรึกษาหมอเด็ก และได้รับคำตอบว่าจากหมอเด็กว่าสามารถพบได้. ด้วยเหตุที่ 'specialist' ว่ามา จึงได้ให้ Nathan กลับบ้านไป. 2-3 สัปดาห์ถัดมา Nathan ก็มาที่ ER อีกครั้งด้วยอาการเดิม เอกซเรย์พบว่ามี compression fractures ในตำแหน่งใหม่เพิ่มขึ้นอีก คราวนี้หมอ ER ส่ง Nathan ไป biopsy พบว่า Nathan ป่วยเป็น Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

เรื่องของ Nathan สอนให้รู้ว่า แม้ว่าจะเป็น specialist ก็พลาดได้ด้วยประโยคสั้นๆ ง่ายๆ ว่า "We see this sometimes." (ของแบบนี้พบได้ - ไม่แปลก). จริงๆ แล้วก่อนที่เรา (ในฐานะที่เป็นหมอ) จะพูดประโยคดังกล่าว ต้องคิดให้รอบคอบอยู่เสมอว่าเราได้พยายามจนถึงที่สุดในการค้นหาการวินิจฉัยแล้ว ถ้ายังไม่ถึงที่สุด ก็ไม่ควรใช้ความคิดดังกล่าวมายุติการค้นหาคำตอบ

ในบทนี้ Dr. Groopman ยังได้เล่าเรื่องราวผ่านคนไข้หลายๆ คน เช่น Blanche ซึ่งมาตรวจที่ ER ด้วยอาการหอบเหนื่อย มีไข้ ในช่วงเวลาที่ชุมชนใกล้เคียงมีการระบาดของไวรัส ทั้งๆ ที่ lab กับ x-ray ของ Blanche ดูปกติแต่หมอ ER ก็วินิจฉัยว่าเป็น Viral Pneumonia. ปรากฎว่าที่แท้จริงแล้ว Blanche ป่วยเนื่องจาก Aspirin Toxicity. อีกเรื่องที่น่่าสนใจเป็นคนไข้ที่ป่วยด้วย Irritable Bowel Syndrome มาด้วยอาการปวดท้องฉับพลันที่ ER ถึง 3 ครั้ง และถูก "ตราหน้า" ว่าเป็น Functional diagnosis. ปรากฎว่าผู้ป่วยถูกพามายัง ER เป็นครั้งที่ 4 ด้วยอาการ shock และพบว่าเป็น Ruptured Ectopic Pregnancy. ผู้เขียนได้ชี้ให้เห็นว่า Confirmation bias มีบทบาทสำคัญทำให้หมอวินิจฉัยโรคผิดพลาด เนื่องจากหมอเลือกที่จะดูข้อมูลบางอย่าง และ เลือกที่จะไม่สนใจข้อมูลบางอย่างของผู้ป่วย

หลายๆ จุดในหนังสือเล่มนี้ ทำให้ผมมองเห็นว่าในฐานะที่เรา (ส่วนมากของผู้อ่าน) เป็น radiologistและเป็น diagnostician เช่นกัน น่าจะได้ประโยชน์ในการเปิดมุมมองว่า ทำไมในหลายๆ ครั้ง เราจำเป็นต้อง definite แต่บางครั้งก็ต้องให้ differential diagnosis จากข้อมูลที่มีในภาพ imaging เนื่องจากเราก็มี bias ได้ไม่ต่างจาก clinicians

----
In chapter 3, Groopman described lives of emergency physicians and errors in diagnosis due to bias. Nathan, a 10-year-old boy arrived at the ER of Nova Scotia hospital with an acute back pain. An x-ray showed a T10 compression fracture. ER doctor consulted a pediatrician and received a message "We see this sometimes". He let Nathan go home to be found out later that Nathan had an acute leukemia. It is important, as emphasized by Groopman, that any doctors (even specialists) should be certain of their words before they dismiss any findings of the patients. He also gave examples of confirmation bias through a patient who was diagnosed as viral pneumonia (she actually had aspirin toxicity) in the period of influenza epidemic, and another IBS patient who was repeatedly diagnosed as functional abdominal pain (she actually had ruptured ectopic pregnancy).


Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.