Radiology Clinical Training in USA (1.1)

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident, Clinical Fellow เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง

ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา?
คำถามนีี้คงอยู่ในใจหลายๆ คนที่เป็นนักศึกษา/นิสิตแพทย์ที่ใกล้เรียนจบ หรือกระทั่งแพทย์ใช้ทุนนะครับ แต่คงมีหลายๆ คนที่ยังตั้งคำถามนีี้กับตัวเองแม้ว่าจะเป็น resident, fellow หรือว่าเป็นรังสีแพทย์ไปแล้ว ว่าเอ๊ะ ทำไมเราถึงเรียนรังสีวิทยา

เรื่องนี้คงตอบไม่ยาก และไม่ง่ายนะครับ หลายคนคงยอมรับว่าเราไม่รู้ว่าเราชอบ Radiology รึเปล่าตอนเป็นนักศึกษา/นิสิตแพทย์ เพราะว่าหลักสูตรการเรียนรู้ใน 6 ปีไม่เปิดโอกาสให้เราสัมผัส Radiology มากนัก เพราะฉะนั้นความคิด และความประทับใจอาจเกิดในช่วงเวลาสั้นๆ ที่ได้สัมผัสใน rotation หรือตอนทำงานใช้ทุน

สำหรับนักศึกษา/นิสิตแพทย์
คงจะเป็นการยากนะครับ ที่เราจะรู้ว่าเราจะชอบสาขาวิชาที่เราเลือกเรียนหรือไม่ โดยเฉพาะสาขาที่เราไม่ค่อยได้สัมผัสอย่าง Radiology แต่ขอให้เลือกสาขาที่เรียนจากข้อมูลที่เรามี (ต้องพยายามหาข้อมูลให้มากเข้าไว้ จากแหล่งที่เชื่อถือได้) และเหมาะกับ lifestyle ที่เราชอบ ผมบอกได้ว่า Radiology เป็นสาขาที่มีอนาคตอีกยาวไกล เนื่องจากมีการพัฒนาเทคนิกใหม่ๆ มาตลอดไม่ว่าจะเป็นเพื่อการวินิจฉัยโรค หรือรักษาโรคแบบ noninvasive สาขานี้ไม่ได้สัมผัสคนไข้น้อยไปกว่าสาขาอื่น ถ้ามองไปที่รังสีแพทย์ที่ทำงานด้าน interventional radiology ก็ทำงานร่วมกับพยาบาล เทคนิเชี่ยน และได้เจอคนไข้ การตรวจอัลตราซาวด์ก็เป็น patient interaction ชนิดหนึ่ง และรังสีแพทย์ที่ดีก็ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นคนออก report เท่านั้นครับ เรามีบทบาทเป็นที่ปรึกษากับแพทย์สาขาอื่น เราช่วยให้การดูแลคนไข้รวดเร็วขึ้นและดีขึ้นได้ครับ

สำหรับผู้ที่เรียนรังสีวิทยาอยู่แล้ว
มีหลายๆ คนอาจกำลังคิดว่าเราตัดสินใจถูกรึเปล่าที่มาเรียนวิชานี้ บางคนสงสัยว่าเราอยากตรวจคนไข้มากกว่านี้ เราอยากสั่งยา เราอยากเป็นมากกว่าคนรับใบ request แล้วต้องทำตามที่คนอื่นบอก (สั่ง) มา. ผมอยากฝากเอาไว้ว่าเราเลือกได้นะครับ เราเลือกที่จะเป็นรังสีแพทย์ในแบบที่เราต้องการจะเป็น เราอยากสัมผัสคนไข้ เราอยากเป็นรังสีแพทย์ที่มีประโยชน์ เราเลือกเป้าหมายและทำให้ไปถึงเป้าหมายได้ด้วยตัวเราเอง



บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Wunderlich Syndrome

ภาพ axial CT scan without IV contrast ข้างบน แสดงให้เห็น crescend hyperdense collection (H, red) surrounding left kidney (LK, yellow), causing anteromedial displacement of the left kidney. นอกจากนั้นยังมี abnormal fat containing area (M, blue) รอบๆ collection ด้วย

ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดสีข้างฉับพลันและความดันโลหิตต่ำ. ร่วมกับ clinical picture, ลักษณะที่เห็นจาก CT scan เข้าได้กับ spontaneous perirenal hemorrhage หรือ Wunderlich Syndrome. Fat density ที่เห็นรอบ hemorrhage อาจเป็น fat-containing renal lesion หรือ normal perirenal fat

Differential Diagnosis of Spontaneous Perirenal Hemorrhage (Wunderlich Syndrome)

• Renal tumors e.g. renal cell carcinoma, renal angiomyolipoma (AML)
  
• Renal vascular lesions
• Bleeding disorders
  

Diagnosis: Spontaneous perirenal hemorrhage from renal AML (confirmed by follow up scans)

Spontaneous Perirenal/Retroperitoneal Hemorrhage from Renal AML

• Bleeding เกิดจาก micro- และ macroaneurysms ภายในตัว tumor ซึ่งสามารถ rupture
• Risk of bleeding ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ขนาด (> 4 cm), presence of aneurysm formation
• Bleeding อาจเข้าไปใน perirenal space และ/หรือ retroperitoneal space (อาจเข้าไปใน renal pelvis ได้เช่นกัน)
• Treatment ทางเลือกประกอบด้วย surgery, embolization, หรือ observation (ขึ้นกับอาการผู้ป่วย, ขนาด tumor และโรคอื่นที่พบร่วมด้วย)
• ถ้ารักษาด้วย embolization หรือ observation, ควรทำ follow up CT เพื่อ confirm การวินิจฉัย
  

References:
1. Steiner MS, et al. Natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;150:1782-1786.
2. Bissler JJ, et al. Renal angiomyolipomata. Kidney International 2004;66:924-934.

Multiple Osteolytic Lesions

รูป 1 - เอกซเรย์ของ right proximal femur ในผู้ป่วยอายุ 60 ปีที่มาด้วยอาการปวดขาหลังจากล้ม พบว่ามี multiple osteolytic lesions ที่ mid femur ใน medullary cavity. จากภาพดังกล่าวทำให้รังสีแพทย์ request ถ่ายเอกซเรย์เพิ่มเติม

ภาพ 2 - เอกซเรย์ lateral skull แสดงให้เห็นว่ามี multiple ill-defined osteolytic lesions of varying size ใน skull

Differential Diagnosis of Multiple Osteolytic Lesions (well defined, medullary, no sclerosis, no bone expansion): Metastasis, multiple myeloma, eosinophilic granuloma


Diagnosis: Multiple myeloma (confirmed by bone marrow biopsy).

ข้อควรรู้

• MM เป็น หนึ่งในกลุ่มโรคที่มี spectrum ตั้งแต่ monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) ไปจนถึง plasma cell leukemia
• วินิจฉัยได้จาก serum protein electrophoresis, urine Bence Jones protein และ immunoglobulin
• ภาพทางเอกซเรย์
  
• multiple, well defined, lytic, punch-out lesions ใน medullary cavity มีหลายขนาด
  
• ไม่มี rim sclerosis, bony expansion
• skull, spine และ pelvis
• มองหา impending fracture
  

Left Ventricular Mass in Patient with Old Myocardial Infarction

ภาพ 1 - axial CT with IV contrast แสดงให้เห็น thinning of the apical and septal wall และ fat density ใน subendocardium บริเวณเดียวกัน (ลูกศรเหลือง).

ภาพ 2 - axial CT รูปล่างลงมาพบว่ามี filling defect (ลูกศรแดง) ที่บริเวณ apex ของ left ventricle

สาเหตุของ cardiac mass มีหลายอย่าง เช่น thrombus, tumor (primary or metastasis).

Diagnosis: LV thrombus with old myocardial infarction.

ข้อควรรู้

• Cardiac thrombi เป็น most common cause of cardiac mass
• พบได้ 5% - 23% หลังเกิด acute MI
  
• เสี่ยงต่อการเกิด systemic embolization
  
• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ย่งในการเกิด cardiac thrombus เช่น ผู้ที่มี abnormal endocardium, loss of atrial contraction, arrhythmia, chamber dilatation และ impaired LV function

Reference:
Rehan A, et al. Incidence of post myocardial infarction left ventricular thrombus formation in the era of primary percutaneous intervention and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. A prospective observational study. Cardiovasc Ultrasound (Apr 2006)

Radiology Clinical Training in USA (0)

เกริ่นก่อน

สวัสดีครับ บางท่านอาจจะคุ้นๆ กับหัวข้อข้างบนนะครับ บทความนี้ถูกเขียนไว้เป็นภาษาอังกฤษ ที่ www.rathachai.com สักพักหนึ่งแล้วซึ่งตอนนี้ก็ได้ยกออกไป เนื่องจากผมตั้งใจจะมาเขียนใหม่ที่นี่ครับ เจตนาคือต้องการเปิดมุมมองให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้านและรังสีแพทย์ในบ้านเราได้เห็นโอกาส ที่จะมาศึกษาต่อที่สหรัฐอเมริกาในรูปแบบของ Clinical Fellow หรือ Resident ครับ

ต้องขอออกตัวไว้ก่อนนะครับว่าผมไม่ใช่ expert อะไร เพียงแต่ต้องการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ที่มีกับเพื่อนๆ รุ่นพี่และรุ่นน้องเท่านั้น ถ้ามีอะไรขาดตกบกพร่อง หรือไม่ตรงกับที่ท่านเคยทราบ รบกวนช่วยฝากไว้ใน comment หรืออีเมล์มาหาได้ครับ

เรื่องจะแบ่งเป็นตอนๆ ดังนี้ครับ

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident, Clinical Fellow เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง
   

เรื่องจะลงเป็นตอนๆ ต่อๆ กันไป และจะปนไปกับ Posts ทั่วไปนะครับ ถ้าสนใจเฉพาะเรื่องก็สามารถคลิ๊กได้จาก category "Education/Training" ที่อยู่ใน list ด้านขวามือนะครับ


บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Face of Radiology

"Your radiologist is the physician expert in diagnosis, patient care, and treatment through medical imaging." - American College of Radiology

เอารูปภาพโฆษณาจาก the American College of Radiology (ACR) มาให้ดูกันนะครับ อันนี้เป็นความพยายามอันใหม่ของ ACR ที่จะประชาสัมพันธ์บุคคลทั่วไป ให้รู้จักว่า Radiologist คือใคร และมีบทบาทอย่างไรในการให้การวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย

เรื่องก็มีมาจากผลการสำรวจในกลุ่มตัวอย่าง (บุคคลทั่วไป) จาก 3 เมืองในอเมริกา เมื่อปีก่อนพบว่าคนอเมริกันส่วนใหญ่ (กลุ่มตัวอย่างที่สำรวจก็ถือว่ามีความรู้นะครับ เพราะว่าสำรวจในเมืองใหญ่ อย่าง Miami, Washington DC และ Burlington) ไม่รู้ว่า Radiologist คือใครและมีบทบาทอย่างไร การที่คนทั่วไปไม่รู้จัก Radiologist ก็ส่งผลให้บทบาทของ Radiologist ในสังคมไม่ชัดเจนและ ไม่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจหลายๆ อย่างที่ส่งผลกระทบต่องานในสังคม Radiology นะครับ ไม่ว่าจะเป็น บทบาทในการให้คำแนะนำต่อรัฐสภา ในการออกกฎหมายหรือบัญญัติใหม่ๆ การให้ความรู้ และการสร้างความน่าเชื่อถือในโลกยุคปัจจุบัน อีกส่วนหนึ่งก็มีผลในแง่ของการดูแลผู้ป่วย หากผู้ป่วยได้รับรู้ว่า Radiologist เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน imaging ก็น่าจะมีผลในการเลือกการตัดสินใจทำ imaging study หรือ intervention ที่ทำโดย Radiologist มากกว่าจากแพทย์สาขาวิชาอื่นๆ

ฝากไว้ให้คิดและถามตัวเองดูครับ

• ถ้าคนทั่วไปไม่รู้จักพวกเรารังสีแพทย์ อนาคตของรังสีวิทยาจะอยู่ตรงไหน?
• ถ้าคนทั่วไปไม่ใส่ใจว่าใครเป็นคนอ่านผลการตรวจให้ ว่าจะเป็นรังสีแพทย์ หรือแพทย์สาขาอื่นๆ ต่อไปในอนาคตเราจะมีงานทำหรือไม่ ในเมื่อ imaging technology ไม่ได้จำกัดให้กระทำได้เฉพาะในหมู่รังสีแพทย์เท่านั้น?
• จะทำอย่างไรให้ชาวรังสีแพทย์มีบทบาท และเป็นที่รับรู้กันในหมู่คนทั่วไปมากขึ้น?

Reference: ACR bulletin (May 2008)

Fat-Containing Lesion in Kidney

รูปด้านบน: contrast-enhanced axial CT แสดงให้เห็น mass ที่มีส่วนประกอบของ fat และ soft tissue (ส่วนมากเป็น fat) (yellow arrows) ที่ยื่นออกมาจาก upper pole ของ right kidney. ผู้ป่วยได้รับการทำ CT ด้วยสาเหตุอื่น และพบว่ามี renal AML โดยบังเอิญ.

Differential Diagnosis of Fat-Containing Lesion in Kidney

• Renal angiomyolipoma
• Renal lipoma
• Renal cell carcinoma engulfing perinephric fat โดยมากมักจะมี solid component เยอะกว่าตัวอย่างที่เห็น และก้อนมักจะมีขนาดใหญ่แล้วถึงได้ invade perinephric fat รอบๆ
  

Diagnosis: Renal angiomyolipoma, isolated

Facts about Renal AML

• Renal angiomyolipoma เป็น renal tumor ที่ประกอบไปด้วย fat, muscle และ blood vessels
• Renal AML อาจพบเป็น isolated disease (พบบ่อยกว่า, ดังตัวอย่างนี้) หรือร่วมกับกลุ่มโรค tuberous sclerosis และ sporadic lymphangioleiomyomatosis ก็ได้
• Complications ที่สำคัญมี 2 อย่าง คือ hemorrhage (Wunderlich syndrome) และ renal failure (จาก tumor ขนาดใหญ่ส่งผลให้ไตทำงานไม่ปกติ)
  
• Tumor ใหญ่กว่า 4 ซ.ม. ผู้ป่วยมักมีอาการและอาจต้องได้รับการผ่าตัด
• Angiomyolipoma อาจมีขนาดใหญ่ขึ้นได้เมื่อ follow up
  

References:
1. Steiner MS, et al. Natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;150:1782-1786.
2. Bissler JJ, et al. Renal angiomyolipomata. Kidney International 2004;66:924-934.

Case in Point

เข้าไปดู ACR (American College of Radiology) Case In Point ของเดือนนี้ ในวันที่ 1 กับ 8 ดูนะครับ (เข้าไปตามลิงก์นี้แล้วเลือก Case in Point Calendar) รุ่นพี่รังสีแพทย์คนไทยได้ contribute case(s) เข้าไปใน ACR Files ขอแสดงความยินดีด้วยครับ

Aggressively-Looking Meningioma

รูป 1 - axial CT without IV contrast ของผู้ป่วยอายุ 60 ปีที่มาด้วย first onset seizure แสดงให้เห็น extraaxial mass with calcification (ลูกศรแดง) and extensive surrounding white matter low attenuation (ลูกศรเหลือง).

รูป 2 - coronal reformatted CT ใน bone window แสดงให้เห็นว่า skull ส่วนที่อยู่ติดกับ mass มี sclerosis และ hyperostosis. เห็น calcification ใน mass ได้ชัดเจนขึ้น.

จาก CT ตรงนี้คงพอจะบอกได้คร่าวๆ ว่า lesion นั้นทำให้เกิด local brain edema มาก จนมี midline shift. ดูจากลักษณะของก้อนที่เป็น extra-axial, dense calcification และมี local hyperostosis ของ skull ก็น่าจะเป็น meningioma. ผู้ป่วยก็ได้รับการทำ MRI ต่อ

ภาพ 3 - Axial T1 contrast-enhanced MR แสดงให้เห็นว่าก้อนมี homogeneous enhancement และมีลักษณะของ dural tail เข้าได้กับ meningioma.

Pathological diagnosis: atypical meningioma (WHO grade II).

ตาม WHO classification of meningioma (2000), meningioma แบ่งเป็น 3 เกรด คือ I, II และ III. ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ grade I ประมาณ​ 90%. Meningioma ส่วนใหญ่เป็น incidental finding ใน imaging study. ถ้ามีอาการมักมาด้วย seizure แบบในเคสตัวอย่างนี้. ลักษณะเฉพาะของ meningioma คือ extraaxial mass, solid homogeneous enhancement, hyperostosis อาจมี calcification และมี surrounding edema ได้มาก เช่นในผู้ป่วยรายนี้

ข้อควรรู้

• Edema-like changes รอบ meningioma เป็นได้จาก vasogenic edema รอบตัวก้อน และ cerebral gliosis เนื่องจากมี prolonged brain compression และอาจไม่หายไปหลังการผ่าตัดก็ได้
  
• Atypical meningioma เป็นคำบรรยายทาง pathology ที่ไม่จำเป็นต้อง correspond กับภาพ CT หรือ MRI
  
• ควรทำ MR venography ในกรณีที่ก้อนอยู่ใกล้กับ dural venous sinus เพื่อดูว่ามี narrowing หรือ occlusion ของ cerebral veins and sinuses ข้อมูลนี้มีประโยชน์ต่อการวางแผนผ่าตัด
  
• Meningioma ที่ skull base และ sphenoid ridge มีโอกาส recurrent หลังการผ่าตัดบ่อยมากกว่าที่ convexity
  

Reference:
Whittle IR, et al. Meningiomas. Lancet (May 2004)

Asian Musculoskeletal Society Annual Meeting 2009

A message from the Asian Musculoskeletal Society:

"On behalf of the Organising Committee, we would like to extend a warm welcome to all delegates who will be joining us for the 11th Annual Scientific Meeting of the Asian Musculoskeletal Society (February 6-7, 2009) and Regional Outreach Program (6thAsian Series) of International Skeletal Society (February 4-5, 2009) in Chiang Mai, Thailand. This year, the meeting will be co-organised with the Faculty of Medicine, Chiang Mai University.

As people have greater longevity and increasing incidence of injury, joint diseases are becoming a more and more important health problem. The tremendous innovation of diagnosis and treatment of joint diseases, together with advances in technology, serve to better patient care. The theme "Imaging of Joint Diseases: A Multimodality Multidisciplinary Approach " reflects our common aim in adopting a multidisciplinary team approach to upgrade professional standards, in order to improve healthcare for our patients.

We hope that you will take this opportunity to gain fruitful information from our experts from Asia, Australia, Europe and North America, and at the same time enjoy the charming culture, nature, cuisine, and warm hospitality of Chiang Mai."

Link to AMS2009

Male Osteoporosis Screening

วันนี้ The American College of Physicians ลงบทความคำแนะนำเกี่ยวกับการ screen osteoporosis ในผู้ชาย

บทความเต็มสามารถอ่านได้ ที่นี่

ใจความสำคัญคือ

• Factors ที่มีผลต่อ increased fracture risk ในผู้ชายประกอบด้วย อายุมากกว่า 70 ปี, BMI <>10%, inactivity, corticosteroid use, androgen-deprivation therapy และ previous fragility fracture
• ผู้ชายที่มีความเสี่ยงดังกล่าวควรได้รับการ screen ด้วย Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA)

Interlobular Septal Lines (Kerley's Lines)

ภาพที่ 1 แสดงให้เห็น Kerley's B lines ซึ่งเป็นเส้นตรงสั้นๆ ตั้งฉากกับ chest wall ที่ right lower lobe ในผู้ป่วยที่มี interstitial pulmonary edema

Dr. Kerley ได้บรรยาย Kerley's lines ไว้ครั้งแรกในบทความเรื่อง Radiology of Heart Disease ใน British Medical Journal ปี 1933 โดยหมายถึง "short, linear horizontal shadows in the costophrenic angles" ต่อมาก็ได้แจกแจงเป็น A, B และ C lines

Kerley's lines ได้รับการพิสูจน์ในกว่า 20 ปีให้หลังโดย Fleischner and Reiner ว่าเป็น Thickened interlobular septa ทั้ง A, B และ C lines เป็นคำบรรยายสิ่งเดียวกันที่เห็นต่างมุมกัน โดย Kerley's A line เป็น thick interlobular septa ที่มีลักษณะ continuous และพบที่ upper lobes เนื่องจากการจัดเรียงตัวของ pulmonary lobules ต่อเนื่องกันไปทำให้เห็น interlobular septa เป็นเส้นตรงยาว ประมาณ 2-6 ซ.ม. radiating จาก hilum.

รูปที่ 2 เป็น CT correlation ของ Kerley's B lines และ C lines

Kerley's B line เป็น Thickened interlobular septa ของ lower lobes, lingula และ middle lobe ซึ่งเป็นตำแหน่งของปอดที่ interlobular septal well developed และ lobules ซ้อนกันเป็นแนวตั้ง ทำให้ septa สั้นกว่าใน upper lobes. Kerley's B lines เห็นที่ periphery ของปอด ยาวประมาณ 1-2 ซ.ม. Kerley's C line เป็น reticular lines ที่เกิดจาก interlobular septa ที่เราเห็นแบบ en face จากภาพเอกซเรย์.

Differential Diagnosis of Kerley's Lines (Interlobular Septal Lines)

• Interstitial pulmonary edema
• Lymphangitic spread of tumor
• Pneumoconiosis
  

References:
1. Heitzman FR, et al. Kerley's interlobular septal lines: roentgen pathologic correlation. AJR (July 1967)
2. Hansell DM, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology (March 2008)

A 21 y/o man with right flank pain.

A 21 y/o man presented with right flank pain. Emergency Room physicians asked for CT scan of KUB system to evaluate renal and KUB stone.
The patient had lower abdominal pain, fever and microscopic hematuria.

Results: No stone in both kidneys, ureters or bladder is identified. We found inflammation and thickening of sigmoid colon. Divericulitis was concerned. Disporportion of fat stranding and thickening bowel wall are important findings to evaluate the origin of disease process. Less fat starnding , more likely that the the center of disease is in the bowel wall; infection, pseudomembranous colitis, ischemia, IBD. More fat stranding, more likely that the disease process is in the pericolic fat; diverticulitis. The patient has more pronounced sigmoid mesocolon stranding than thicken bowel wall. The other important differential diagnosis is the inflammatory sigmoid colon cancer. Once we found diverticulits, we need to look for complications; abscess formation, perforation and fistula.




Take a closer look. We will see fluid collection in the rectovesicle pouch which looked like leakage fluid than abscess due to lack of well defined wall, although early abscess formation cannot be excluded. A few air bubble is also seen in keeping with perforation or less likely an abscess.

Answer: Sigmoid diverticulits with perforation. No abscess formation.



Reference: Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. Radiographics. 2004. 24;703-715.