Periportal Halo

Contrast-enhanced CT image (coronal reformat) shows circumferential zone of low attenuation around the portal vein branches. Seen en face (arrows) and in profile (arrowheads).

Features of Periportal Halo

• Circumferential (differentiating feature from dilated bile ducts)
  
• Low attenuation (could represent fluid, lymph, or blood)
• Peripheral portal veins

Differential Diagnosis

• Liver trauma (blood tracks in periportal space)
• Edema (CHF, burn, volume resuscitation)
• Hepatitis
• Lymphatic obstruction (obstructing portal lymph nodes or malignancy)

It may be the most prominent sign of malignancy! Look carefully for lymph nodes in the portal region and lesser omentum before signing it out as due to other more benign causes.

Our patient is a young man with toxic hepatitis. Periportal halo is due to his hepatitis.

References:
Lawson TL, et al. Periportal halo: a CT sign of liver disease. Abdom Imaging 1993;18:42.

Features Suggestive of Malignant Thyroid Nodules

Fig. 1 Longitudinal ultrasound of the thyroid reveals an ill-defined hypoechoic nodule in the upper pole of the thyroid lobe (between calipers). Note microcalcification (yellow arrow).
Fig. 2 Color Doppler ultrasound of the nodule shows intranodular vascularity (green arrow).

Both pictures illustrate three important findings on ultrasound that are suggestive of malignancy (these are independent risk factors of nonpalpable malignant thyroid nodule):

1. Irregular margin
2. Intranodular vascular spots
3. Microcalcifications

Other Facts:

• Thyroid nodules are increasingly common because widespread use of neck ultrasound
• Management of incidentally detected thyroid nodule is still largely controversial
• When needed, cytological evaluation by fine needle aspiration biopsy (FNA) is the best method to assess thyroid nodule
• Other signs that ones should look for: extracapsular growth and nodal involvement. These are helpful in predicting malignancy.
• Prospective study had shown that size (<1 cm vs. larger), number (solitary vs. multinodular), and echogenicity (hypoechoic vs. iso-hyperechoic) were not different in groups with benign or malignant nodules.
  

Reference:
Papini E, et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941.

Adverse Events in Radiology: Management

What to do when an adverse event occurs?

• Treat the patient FIRST! Always.
  
• Report the incidence to supervisor at a higher level
  
• Document the incidence in medical record
  
• Secure evidence
  
• In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
  
• Review the incidence
• Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
• Reveal the incidence
  
• Implement changes for the existing guideline, protocol
  
• Monitor the results of changes
  

----

• สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
  
• สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
  
• ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
  
• ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
  
• พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
  
• เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
  

Reference:

Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.

How Doctors Think: Chapter 5

"Faith, a well-recognized source of solace, of strength to endure, can also give people the courage to recognize uncertainty, acknowledge not only their own fallibility but also their physicians', and thereby contribute to the search for solutions."

In this chapter, Groopman described a case of Rachel and Shira, a U.S. mom with an adopted Vietnamese girl. Shira developed extensive pneumonias from multiple organisms and was initially diagnosed with SCID, when she arrived in Boston from Vietnam. She was tested for immune status, negative HIV test, and given extreme treatment for her infections. Bone marrow transplantation was planned at her improvement of infections. However, Rachel insisted to a team of doctors that Shira being tested (for the third time) for immune function because she believed that Shira had malnutrition, not SCID. The third test results confirmed that Shira did not have SCID. The teaching point of this topic is mainly about the patient and their caring family -- to have faith and to learn more about diseases -- to be able to ask physicians about their diagnosis and appropriately challange them when needed. Also to teach a physician to learn to understand patient and their family, with open minds.

-----
ในตอนนี้ Groopman ให้ชื่อว่า A New Mother's Challenge ทั้งบทกล่าวถึงเรืื่องราวของ Rachel กับ Shira. Rachel เป็นนักธุรกิจชาวอเมริกันซึ่งตัดสินใจรับบุตรบุญธรรมจากประเทศเวียดนามเพื่อนำมาเลี้ยงเป็นลูกตัวเอง, ลูกบุญธรรมคนดังกล่าวชื่อว่า Shira ซึ่งเป็น newborn. Groopman เล่าเรื่องตั้งแต่วัันที่ Rachel เดินทางจากอเมริกาไปเวียดนามเพื่อไปพบ Shira, ทำพิธีส่งมอบ และเดินทางกลับมาที่อเมริกา. Shira ดูแปลกเหมือนเด็กป่วย ระหว่างเดินทางมาไม่ยอมกินอาหาร ทำให้ Rachel พาไปตรวจที่ L.A. ระหว่างเปลี่ยนเครื่อง พบว่าเป็น sinusitis. เมื่อเดินทางกลับมาถึงบอสตัน อาการของ Shira แย่ลงอย่างรวดเร็ว Rachel พาไปตรวจที่ ER ของ Children's Hospital Boston พบว่าต้องใช้ ECMO และ admit เข้า ICU และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pneumocystis, CMV, Klebsiella และ Candida pneumonia. ผลตรวจ HIV negative และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SCID. Rachel ตกใจมากและสงสัยในกระบวนการส่งมอบ Shira ที่เวียดนาม และสงสัยในการวินิจฉัยของหมอ แต่ก็ไม่ย่อท้อ ศึกษาหาความรู้จากเพื่อนที่เป็นแพทย์ (รวมทั้ง Groopman) และทางอินเตอร์เน็ต. เรื่องแปลกอยู่ที่ว่า SCID นั้นพบในเด็กผู้ชายมากกว่าผู้หญิงมากๆ เนื่องจากเป็น X-link genetic disorder. อย่างไรก็ตาม ทีมแพทย์ยังคิดว่า Shira เป็น 'atypical' SCID และวางแผนรักษาด้วยการทำ bone marrow transplantation หลังจากอาการดีขึ้น. Shira อาการดีขึ้นเรื่อยๆ สามารถออกจาก ICU ได้ และได้รับการตรวจระดับ T cell & function ไป 2 ครั้งและผลผิดปกติ. วันหนึ่งขณะที่แพทย์เข้่ามาแจ้งข่าวเรื่องการทำ bone marrow transplantation, Rachel ยืนยันขอให้แพทย์ตรวจ T cell อีกครั้ง แพทย์ไม่ค่อยเต็มใจแต่ก็ส่งตรวจให้. ปรากฎว่าผลตรวจครั้งสุดท้ายกลับมาปกติ T cell function ปกติ ซึ่งแปลว่า Shira ไม่ได้เป็น SCID. การวินิจฉัยสุดท้าย คือ Shira ป่วยจากภาวะ malnutrition.

เรื่องของ Shira แสดงให้เห็น bias ที่เกิดในการวินิจฉัยโรคของแพทย์. Groopman แสดงให้เห็นว่าทำไมแพทย์จึงติดอยู่กับการวินิจฉัยบางอย่าง ลืมคิดถึงโรคอื่นๆ โดยยกตัวอย่างว่าเวลา round, แพทย์มักเริ่มต้นว่า "ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ.. วินิจฉัยว่าเป็น atypical SCID มาด้วยอาการ...." นานไปทำให้ทุกคนลืมคิดไปว่าที่บอกว่าคนไข้เป็นโรคนั้น วินิจฉัยได้จากอะไร ยืนยันได้อย่างไร และทำให้กรอบความคิดแคบ ลืมนึกถึงโรคอื่นๆไปได้. นอกจากนี้เรื่องของ Rachel ยังเป็นเครื่องบ่งบอกถึงพลังของญาติผู้ป่วย (ที่ขยันขวนขวายหาความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษา) ที่มีบทบาทสำคัญ ช่วยในการวินิจฉัยโรคของแพทย์ด้วย


Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

Usual Interstitial Pneumonitis (UIP) Pattern

Fig.1: Chest radiograph of a 68-year-old man with chronic dyspnea shows diffuse reticular opacities with peripheral and basal predominance (red stars). The lung volumes are normal. Note that the heart border looks 'shaggy irregular'.
Fig. 2: Axial chest CT at midsection of the lungs shows subpleural opacities (arrowheads) and traction bronchiectasis (arrows).
Fig. 3: Axial CT at the lung bases show extensive subpleural honeycombing bilaterally.

In this case, typical findings of UIP are illustrated. Honeycombing is a core finding of UIP that allows differentiation from other chronic interstitial pneumonias (esp. nonspecific interstitial pneumonitis or NSIP).

UIP is a pattern seen on imaging, not a diagnosis. It can be due to various causes: idiopathic (idiopathic pulmonary fibrosis - IPF), connective tissue disorder, hypersensitivity, drug toxicity, asbestosis.

---

ภาพข้างบนแสดงให้เห็นลักษณะสำคัญของ UIP ในเอกซเรย์และ CT โดยจะเห็นว่ามี reticular opacity ที่เด่นใน subpleural และ lung bases ร่วมกับมี traction bronchiectasis และ honeycombing. ลักษณะ honeycombing ถือเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัย UIP และวินิจฉัยแยกจาก NSIP.

UIP เป็น imaging description. ถ้าการตรวจทางคลินิกและ pathology ไม่พบสาเหตุของ UIP, เราจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น IPF. สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด UIP เช่น connective tissue disease, hypersensitivity, drug toxicity และ asbestosis เป็นต้น.

Reference:

Atilli AK, et al. Smoking-related interstitial lung disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. Radiographics 2008 (September 2008)

Pericardial Effusion on Lateral Chest Radiograph

Fig. 1. Lateral chest radiograph shows small bilateral pleural effusions. Enlarged cardiac silhouette with abnormal bands of density noted anterior to the heart (between arrows). Of note, this band of density consists of a central soft tissue sandwiched by lucent stripes.
Fig. 2. Sagital CT image of the same patient correlates well with lateral radiograph in Fig. 1. It shows that the 'sandwich' seen anterior to the heart represents pericardial effusion (star) bounded by epicardial and pericardial fat.

Facts

• Pericardial effusion can be transudate or exudate (pus, blood, infection)
• Symptoms depend on the size and rate of accumulation of effusion
• Chest radiography is not diagnostic of pericardial effusion in most cases
• CT and MRI used to assess size and extent of pericardial effusion
• Measurement of pericardial effusion by CT/MRI tends to be larger than in echocardiography
  

Radiographic Signs of Pericardial Effusion
All four signs are sensitive (71-100%) but not specific (12-46%).

• Enlarged cardiac silhouette with sharp margin, "water bottle" silhouette
  
• Pericardial fat stripe (separation of pericardial layers)
  
• Predominantly left-sided pleural effusion
• Increased transverse cardiac diameter compared with previous radiograph

Listen to podcast HERE (Thai language).

Reference:
1. Eisenberg MJ, et al. Diagnostic value of chest radiography for pericardial effusion. J Am Coll Cardiol 1993; 22:588-593
2. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25:587-610

The Scan That Didn't Scan - An Article from Today's NY Times

Full article can be read at the New York Times
Picture above is from the New York Times
---
A very interesting article in one of the most read newspapers in the USA described an experience of the author (and a friend) having MRI scans at some New York hospitals. The author injured the foot and received the first MRI scan at a 'local' radiology center. They found nothing wrong and she was treated with medication without limiting activity. However, she hurt so much and got a second opinion at the Hospital for Special Surgery in New York. The second scan showed a stress fracture. The first scan quality was probably not good enough to detect the lesion (it missed the lesion), or the qualification of the first radiologist (general radiologist) is not enough.

The article also included several opinions from prominent radiologists including Dr Forman from Yale, Drs. Gazelle and Thrall from MGH.

I think the article is very important and any radiologists should read it because:

• Being optimistic, the story brought radiologists to the light, criticized by lay people. It emphasizes how important radiologists are in the practice of medicine.
• It teaches us that quality of the images produced, and experience of radiologists are very important for interpretation and subsequent patient care. Good quality images = good quality interpretation. Good training of radiologists, technologists and good-quality scanners are crucial.
• It raises an issue of the training and qualification of radiologists. One day, patients may ask "Who read my scans? Is he or she qualified for this interpretation?" Strangely, this article coincides with a few articles in the current issue of JACR (Journal of the American College of Radiology) talking about sub-specialization in Radiology.
  
• It also tells us to 'treat the patient, not the images'. Lesson learned for the clinicians. Like Dr. Thrall said in this article, "scans, as good as they are, are not perfect."

Listen to an accompanied Podcast HERE (in Thai language)

Leptomeningeal Carcinomatosis

Fig. Sagital T1 (post contrast) MR image shows nodular/irregular enhancement of the leptomeninges, especially in the posterior fossa (arrows). The patient was found to have esophageal carcinoma.

Facts

• Most common tumors metastasize to meninges are breast, lung, melanoma
• No identifiable primary malignancy in 2-4% of cases
• Headache is the most common presenting symptom.
  
• Diagnosis relies on cytological examination (CSF cytology or leptomeningeal biopsy). CSF markers and radiographic findings also can strongly support diagnosis.
• Short median survival even with aggressive treatment
  

Radiographic Findings

• Hydrocephalus
• Meningeal enhancement
• Thick, clumped nerve roots
• Enhancing nodular deposits on surface of roots or CNS structures
• Coexisting parenchymal, epidural or bony metastases

References:
Balm M, et al. Leptomeningeal carcinomatosis: presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996 (July 1996).

Hypervascular Hepatic Mass

Fig. 1. Arterial phase of gadolinium-enhanced MRI shows an enhancing mass (arrow) arising from the right hepatic lobe. Note the aorta is vividly enhanced (arrowhead).
Fig. 2. Portal phase of the same MRI reveals that the mass is isointense to the rest of the liver parenchyma with mild rim enhancement.

Differential Diagnosis of Hypervascular Hepatic Mass in Normal Appearing Liver

• Hepatocellular carcinoma (HCC)
  
• Hypervascular metastasis (carcinoid, RCC, melanoma, islet cell tumor)
• Hemangioma
• Focal fat sparing
• Transient hepatic attenuation difference (THAD)

How to Differentiate

• HCC: typical in cirrhotic liver, heterogeneous enhancement if large, portal vein thrombosis, lymphadenopathy, elevated serum AFP
• Hypervascular metastasis: usually multiple, varying size, non-cirrhotic liver, known history of malignancy elsewhere
• Hemangioma: some small hemangioma may enhance vividly on arterial phase exam, non-cirrhotic liver
• Focal fat sparing: vessels going through lesion without mass effect, rest of liver appears fatty

Final diagnosis in this case: HCC

---
ไม่ว่าจะทำ CT หรือ MRI ในการวินิจฉัย liver mass, จำเป็นต้องทำ arterial phase ด้วย (ปกติที่ 25-30 วินาทีหลังจากฉีด contrast โดยใช้ injector และ MDCT). ถ้าเห็นว่ามี hypervascular mass ใน cirrhotic liver ต้องคิดถึง HCC ก่อนเสมอ (โดยเฉพาะเมื่อพบร่วมกับ portal vein thrombosis, lymphadenopathy) และสามารถตรวจยืนยันได้ด้วย serum AFP หรือ biopsy.

Reference:
Slone RM, et al. Body CT a practical approach. 2000.

Imaging of Facial Trauma Part 2

Imaging Of Facial Trauma Part 2

View SlideShare presentation or Upload your own. (tags: emergency radiology)

SlideShare Link

Imaging of Facial Trauma Part 1

Imaging Of Facial Trauma Part 1

View SlideShare presentation or Upload your own. (tags: emergency radiology)

SlideShare Link

Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis

Fig. 1 & 2: Axial CT images (at mid portion of the lungs and lung bases) of a 50-year-old man with dry cough and dyspnea for 2-3 months show multiple cystic airspaces with irregular walls (arrows) and small nodule (arrowhead), predominantly in the upper and mid lung zones sparing the lung bases. 

Main differential diagnoses for multiple diffuse cystic airspaces in the lungs:

• Emphysema - no perceptible cyst wall, smoking
  
• LCH (or eosinophilic granuloma) - smoking
  
• LAM (lymphangiomyomatosis) - evenly distributed cysts, young reproductive women
• Cystic bronchiectasis - cystic spaces can be traced up and down, and connected to the bronchi

In this case, a constellation of clinical and imaging findings are characteristic of pulmonary LCH. Irregular walls of cystic airspaces, predominant upper and midzones and presence of nodules are common findings in pulmonary LCH.

---

เวลาที่เห็น cystic airspaces ใน lung ให้มองดูเสมอว่ามี wall ล้อมรอบหรือไม่ และมีหลอดเลือดวิ่งผ่านเข้าไปข้างในหรือไม่ ลักษณะ 2 อย่างนี้ใช้แยกว่าเป็น emphysema หรือ cystic lung disease. ถ้า cysts ไม่มี wall และมีหลอดเลือดวิ่งเข้าไปข้างใน ก็เป็นลักษณะของ emphysema.

หลังจากนั้นต้องแยก bronchiectasis ออกจาก cystic lung disease ด้วยการมองว่ามี connection ระหว่าง cysts กับ bronchi หรือไม่ 

ลักษณะสำคัญของ pulmonary LCH ดังที่กล่าวไว้คือ cysts มักอยู่ upper/mid lung zones, wall ไม่เรียบ และพบร่วมกับ nodule ด้วย (pulmonary LCH เริ่มจากการเป็น nodule ก่อนแล้วจึงกลายตัวเป็น cyst)

Reference:

Attili AK, et al. Smoking-related interstitial lung disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. Radiographics 2008 (September 2008)

Adverse Events in Radiology: Definition

A 68-year-old man, with diabetes and hypertension, went for a chest CT for a suspicious abnormality seen on a previous chest x-ray. He developed acute dyspnea, wheezing and hypotension after administration of IV contrast material. He passed away after extensive resuscitation effort.

What are adverse events in radiology?

• Events in which a patient suffers unexpected harm +
  
• Due to diagnostic imaging study or intervention +
  
• Unrelated to patient's underlying medical condition 
  

Examples of adverse events:

• Unintended retention of foreign object in patient
  
• Fall
  
• Medication error
  
• Intervention on wrong body part, wrong side
  
• Wrong intervention performed
  
• Contamination of drugs, devices or biologics
  

What is "sentinel event"?

= Adverse events causing death or serious physical or psychologic injury

The above scenario illustrated a rare adverse event that could happen in any radiology department. It is a 'sentinel' adverse event since it brought about death to the case example. What and how to respond to the event?

Reference:

Kruska JB, et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008 (September 2008)

Picture:

http://www.brighamandwomens.org/publicaffairs/Images/Missed%20delayed%20diagnosis.jpg