Adverse Events in Radiology: Management

What to do when an adverse event occurs?

• Treat the patient FIRST! Always.
  
• Report the incidence to supervisor at a higher level
  
• Document the incidence in medical record
  
• Secure evidence
  
• In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
  
• Review the incidence
• Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
• Reveal the incidence
  
• Implement changes for the existing guideline, protocol
  
• Monitor the results of changes
  

----

• สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
  
• สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
  
• ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
  
• ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
  
• พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
  
• เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
  

Reference:

Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.