October 25, 2008

Adverse Events in Radiology: Management

What to do when an adverse event occurs?
  • Treat the patient FIRST! Always.
  • Report the incidence to supervisor at a higher level
  • Document the incidence in medical record
  • Secure evidence
  • In a group (e.g. quality assurance group), analyze the incidence
  • Review the incidence
  • Look for causes of incidence (both human and non-human factors), better not blaming a particular person, look at a big picture, consider other related causes
  • Reveal the incidence
  • Implement changes for the existing guideline, protocol
  • Monitor the results of changes
----
  • สิ่งสำคัญที่สุดเมื่อเกิด adverse event คือต้องรักษาคนไข้ก่อนเสมอ
  • สิ่งที่ตามมาคือการรวบรวมหลักฐาน และบันทึกเหตุการณ์เพื่อเป็นหลักฐาน การรวบรวมหลักฐานและบันทึกสามารถทำได้เป็นกลุ่มโดยให้ความเห็นร่วมกัน
  • ในเวลาต่อมาควรรวมกลุ่ม (หรือใช้กลุ่มที่ทำงานด้านคุณภาพในหน่วยงาน) เพื่อวิเคราห์หาสาเหตุของ adverse event
  • ในการวิเคราห์หาสาเหตุ ควรหลึกเล่ียงการลงโทษ หรือการมองหาคนผิด แต่ให้มองที่ภาพรวม และภาพใหญ่มากกว่า และควรมองหาปัจจัยร่วมที่ส่งผลให้เกิดเหตุด้วย
  • พิจารณาดูว่าแนวทางการปฏิบัติของหน่วยงานนั้นดีอยู่แล้วหรือควรปรับปรุง
  • เมื่อได้ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ ให้แจ้งให้บุคลากรทราบและติดตามผลด้วย
Reference:
Kruskal et al. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28:1237.

No comments:

Post a Comment