"Medical care - in all of medicine - not just primary care - is a human interaction between patient and doctor within a context and in a social system. As such it is not a commodity."
ในบทที่ 4, Groopman ให้ชื่อว่า Gatekeeper เขาเล่าเรื่องของ primary care doctor. เร่ิมด้วยเรื่องของหมอ McEvoy (general pediatrician) ซึ่งใช้เวลาในการทำงานอยู่กับเด็ก ทั้งเด็กป่วยและเด็กที่มาตรวจสุขภาพทั่วไปที่คลินิก, . McEvoy เล่าว่าการเป็นหมอเด็กนั้นมีข้อดีเนื่องจากได้ตรวจเด็กๆ ที่ไม่ป่วย หรือป่วยเล็กๆน้อยๆ ทำให้ทำงานได้อย่างสดใส แต่ก็มีข้อเสียตรงที่ว่าเด็กส่วนใหญ่ที่มาตรวจมักจะปกติ ทำให้หมอเด็กมองข้ามลักษณะอาการของโรคบางอย่างไปได้ง่าย (เป็น bias ชนิดหนึ่ง). McEvoy เปรียบการทำงานของหมอเด็กทั่วไปว่าเหมือนกับคนริมถนนดูรถไฟวิ่งออกจากชานชลา จะให้มองหาคนรู้จักบนรถไฟที่กำลังวิ่งนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย. McEvoy จึงมีคติเตือนใจตัวเองทุกครั้งที่ออกตรวจเด็ก คือต้องถามตัวเองว่าเด็กคนน้ีมีปัญหารุนแรงอะไรที่เป็นไปได้บ้างหรือเปล่า เพื่อที่จะได้ไม่มองข้าม
Groopman เล่าเรื่องของลูกตัวเองที่ป่วย ไม่ยอมกินอาหารและอาเจียน ระหว่างที่เดินทางไปต่างรัฐ เขาพาลูกไปตรวจที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง และได้รับการวินิจฉัยจากหมอว่าไม่เป็นอะไรมาก นอกนั้นหมอเด็กยังแซวว่าพ่อแม่เป็นหมอก็มักจะกังวลเรื่องลูกตัวเองมากกว่าปกติ. หลังจากพาลูกกลับมาที่บอสตัน พบว่ายังมีอาการผิดปกติอยู่จึงไปตรวจที่โรงพยาบาลเด็ก ซึ่งวินิจฉัยว่าลูกเขาเป็น intestinal obstruction. เขาชี้ให้เห็นว่า ในชีวิตของหมอทั่วไปนั้น โอกาสวินิจฉัยผิดพลาดมีไม่น้อยเพราะว่าหมอทั่วไปมักจะพบแต่คนไข้ที่ป่วยไม่รุนแรง หรือว่าไม่่ป่วย ทำให้เมื่อมีคนที่ป่วยจริงมากก็มองข้ามไป
ในสังคมอเมริกันนั้น มีชนชาติหลากหลายอยู่ร่วมกัน ต่างภาษา ต่างวัฒนธรรม ทำให้การปฏิบัติงานของหมออาจจะลำบากขึ้น เขายกตัวอย่างของ Azar ซึ่งเป็นลูกชาวอิหร่านที่ย้ายมาอยู่อเมริกา ป่วยเป็น autism ซึ่งกว่าจะวินิจฉัยได้ก็ผ่านไปปีกว่าเนื่องจากครูและเพื่อนที่โรงเรียนคิดว่า Azar ไม่พูดเพราะว่าต่างภาษาและขี้อาย
นอกจากนั้น เขายังเล่าเรื่องของ Manning ซึ่งป่วยเป็น hypertension, diabetes, และ coronary artery disease ที่ผ่านการตรวจรักษามานานหลายปี แต่ยังควบคุมทั้งความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ดี ปรากฎว่าสาเหตุที่คุมไม่ได้เนื่องจาก Manning อ่านสลากยาไม่ออก ทำให้ไม่เข้าใจวิธีการกินยาที่ถูกต้อง
เรื่องราวในตอนนี้ ผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าการทำงานเป็นด่านหน้าในการตรวจผู้ป่วยนั้นไม่ง่าย และแพทย์ต้องช่างสงสัย และถามตัวเองอยู่เสมอว่ามีอะไรในคนไข้คนนี้ที่เราอาจตรวจพลาดไปได้บ้าง ไม่เช่นนั้นก็จะมองข้ามไปได้ง่ายเนื่องจากส่วนใหญ่จะเจอแต่คนไข้ที่ไม่ป่วยหรือป่วยไม่มาก
---
In chapter 4, Groopman shows us a life of primary care doctors. He compares a busy practice of primary care medicine to catching a familiar face of people in a speedy train. Less time, but more patients for primary care doctors. He examples a general pediatrician, Dr. McEvoy, as a devoted pediatrician working hard to find out diseases out of thousands of mostly normal kids. Dr.McEvoy thinks that it is a curse in pediatric general care, that almost all children coming to the office are normal or have minor problems. He also shares his own experience when his kid had a diagnosis of intestinal obstruction, that was missed by another doctor at a different hospital.
---
Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.
Fig. 1: Frontal radiograph of the right shoulder shows a broad-based exostosis with continuity of bone cortex and medullary marrow to the metaphysis of the humerus. 
Fig. 2: Axial T2-weighted MR image shows an exostosis with a bright cartilagenous cap (arrowheads), which is thin and smooth. 
