Superior Sulcus Tumor

Fig.1: PA chest radiograph shows asymmetric opacity in the right lung apex (red arrows).

Fig. 2: Sagittal T1W, post contrast, MR shows a heterogenous mass (red arrows) with invasion of the ribs (green arrow), right subclavian artery (yellow arrow) and brachial plexus (blue arrow).

• Pancoast tumor = non-small cell carcinoma originates in the lung apex, often causing Pancoast syndrome. ("superior sulcus tumor" used to describe similar tumor regardless of symptoms)
  
• MRI (esp. T1W) is the best modality to accurately define the local extent of superior sulcus (or Pancoast) tumor.

---

Tumor ที่มีจุดเริ่มต้นที่ lung apex และลุกลาม pleura, chest wall มักถูกเรียกว่า superior sulcus หรือ Pancoast tumor. โดยทั่วไป ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอาการที่เกิดจากการลุกลามของ tumor ไปยัง nerve, muscle, lymphatic tissues ข้างเคียงหรือไม่ก็ตาม มักจะเรียกรวมๆ ว่าเป็น Superior sulcus tumor. เนื่องจาก original description โดย Dr. Pancoast นั้นกล่าวถึงคนไข้ที่มีอาการอันเกิดจากการลุกลามของ tumor. MRI เป็น modality ที่เหมาะสมในการตรวจดู local extent ของ tumor ว่ามีการลุกลาม artery, nerve (brachial plexus), chest wall, ribs หรือไม่ ซึ่งช่วยในการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด. Landmark ที่สำคัญในการวิเคราะห์ภาพ MRI คือ scalenous anterior muscle ซึ่งจะอยู่หน้าต่อ brachial plexus และ subclavian artery.

References:
1. Bruzzi JF, et al. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus. RadioGraphics 2008; 28:551-560.
2. Detterbeck FC, et al. Pancoast (superior sulcus) tumors. Ann Thorac Surg 1997; 63:1810-1818.

Clinical Role of Cardiac CTA (2008)

จากบรรยายของ Dr. Mamuya ได้สรุปไว้เป็นหัวข้อสั้นๆ ถึงบทบาทของ Cardiac CTA ในขณะนี้ที่ถือว่า ได้เดินทางมาพอควร แต่ยังไม่ไกลมากเนื่องจากมีข้อจำกัดทางเทคนิก และยังขาดข้อมูลที่น่าเชื่อถือมาสนับสนุน

Cardiac Anatomy: Coronary anomalies, congenital cardiac anomalies
Detection of CAD: Symptomatic patients with intermediate risk
Stent Evaluation: Good for stent size > 3 - 3.5 mm
Dilated Cardiomyopathy: to rule out ischemic cause
Prior to Non-coronary Cardiac Surgery (screen for status of coronary artery)

อย่าลืมว่าข้อจำกัดหลายๆ อย่าง และ study ใหม่ๆ ที่ออกมาในวงการ อาจส่งผลให้บทบาทของ cardiac CTA กว้างขวางและชัดเจนมากขึ้นครับ

How Doctors Think: Chapter 2

"The secret of the care of the patient is in caring for the patient." - FW Peabody

ในบทนี้ชื่อว่า Lessons from the Heart, Dr. Groopman เล่าเรื่องของ Evan ซึ่งเป็น park ranger อายุประมาณ 40 ปี สุขภาพแข็งแรง และฟิต มีอาการเจ็บหน้าอกฉับพลันขณะกำลัง jog อยู่ใน park จึงไปตรวจที่ ER. แพทย์คนตรวจซักถามประวัติอย่างละเอียด ส่ง EKG และ cardiac enzymes ซึ่งผลปรากฎว่า normal จึงส่ง Evan กลับไป. วันถัดมาหมออีกคนมาบอกว่า Evan มาตรวจใหม่วันเดียวกันและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute myocardial infarction. บทเรียนที่ Groopman สอนเป็นเรื่องของ negative stereotype เนื่องจาก Evan เป็นคนไข้ที่แข็งแรง ออกกำลังกายสม่ำเสมอและสภาพร่างกายฟิต ทำให้หมอประเมินว่าไม่น่าจะเป็นอะไร ทั้งที่จริงๆ Evan มีอาการของ unstable angina ตอนที่มาตรวจในครั้งแรก.

อีกตัวอย่างซึ่งคล้ายกับเคสของ Evan คือ Brad ซึ่งเป็นนักวิ่ง ป่วยเป็น osteosarcoma และเข้ารับการให้เคมีบำบัดก่อนทำการผ่าตัด. Brad มีไข้สูงระหว่างการให้เคมีบำบัด แต่ Groopman ตรวจร่างกายไม่ complete โดยเลือกที่จะละการตรวจ rectal exam ไป (เนื่องจากความสงสารว่า Brad ทรมานจากการให้เคมีบำบัด) ทำให้ miss perianal abscess ซึ่งเป็นสาเหตุของไข้และนำไปสู่ septic shock. โชคดีที่ Brad สู้กับ infection ได้และผ่านขบวนการไปสู่่การผ่าตัด

ในอีกแง่มุมคือเรื่องของ Negative stereotypes เช่นผู้ป่วยที่ดูสกปรก มอมแมม สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า พวกหมอมักจะคิดว่าไม่ดูแลตัวเอง ทำให้หมอต้องเสียเวลามารักษาโรคที่น่าจะป้องกันได้. ตัวอย่างน่าสนใจที่ Groopman กล่าวถึงเป็นผู้ป่วย diabetic coma ซึ่ง miss diagnosis ว่าเป็น drunken homeless (ผู้ป่วยจริงๆ แล้วเป็นนักศึกษา college ที่พบว่า coma อยู่หน้าพิพิธภัณฑ์, กลิ่นเหล้าจริงๆ แล้วเป็นจาก diabetic coma).

Groopman ยังยกตัวอย่างของ Ellen ซึ่งเป็นผู้ป่วย menopause ที่มีอาการร้อนรุ่มไปทั่วตัว มีอะไรมาไต่ตัว ปวดหัว ซึ่งคล้ายกับว่าเป็นอาการของ menopause. Ellen ยืนยันว่าตัวเองเป็นคน "แปลก" ก็จริง แต่อาการที่มีนั้นมากกว่า menopause ปกติ. จริงๆ แล้ว Ellen ป่วยเป็น pheochromocytoma.

---
In this chapter, Groopman shows us many cases of positive and negative stereotyping that develops in doctors' minds. Positive stereotyping is difficult so see and quite dangerous. It is a good feeling toward a certain group of patients who are supposely healthy, although they may not be. This can lead to delayed or missed diagnosis. Also, positive feeling toward patients as friends may lead doctors to delay or dismiss important and vital information gathering (such as lab test, physical exam in certain parts of the body, or invasive investigations). Negative feeling is easier to detect. This includes negative feeling of doctors toward patients with alcoholic cirrhosis, emphysema due to smoking, etc.


*Jerome Groopman ปัจจุบันเป็น Professor (medicine) ที่ Beth Israel Deaconess Hospital (Boston). เขาจบแพทย์จาก Harvard Medical School และทำ internship กับ medicine ในรั้ว Harvard ที่ Massachusetts General Hospital. เขาเคยทำงานที่ UCLA Medical Center ก่อนจะย้ายกลับมาอยู่ที่บอสตัน.

Tuberous Sclerosis: Multiple Bilateral Renal AMLs

ภาพ 1 Axial CT of the abdomen แสดงให้เห็น large fat containing masses in both kidneys ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลันเนื่องจาก ruptured left renal angiomyolipoma.

Renal angiomyolipomas เป็น benign tumors ที่ประกอบด้วย abnormal vessels, immature smooth muscle cells และ fat cells พบประมาณ 55-75% ของผู้ป่วยที่เป็น tuberous sclerosis และมักเป็น bilateral, multiple (ดังตัวอย่าง).

พบว่าผู้ป่วยที่เป็น Tuberous sclerosis ก็มี renal lesions ชนิดอื่นได้เช่น renal cyst, polycystic kidney, หรือ renal cell carcinoma. Incidence ของ RCC ในผู้ป่วย TS นั้นพอๆ กับในคนทั่วไป แต่มักพบในผู้ที่มีอายุน้อย และอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ (metastasis)


References:
Crino PB, et al. The Tuberous Sclerosis Complex. N Eng J Med 2006;355:1345-1356.

Radiology Clinical Training in USA (1.3)

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
• เรียนต่อ Clinical Fellow, Research Fellow หรือ Observer? เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง

ความเป็นไปได้ (Clinical Fellowship)
ในบ้านเราก็มีการเปิด training สำหรับ clinical fellowship ที่เป็นทางการเมื่อไม่นานมานี้ครับ ก็ถือว่าเป็นนิมิตหมายที่ดีสำหรับวงการรังสีิวิทยาครับ เนื่องจากจะเปิดโอกาสทางเลือกให้กับรังสีแพทย์ที่จบใหม่ ให้ไม่จำกัดอยู่ที่การออกไปทำงานเท่านั้นครับ คงไม่ลืมนะครับว่าการมีอยู่ของวิชารังสีวิทยานั้น ขึ้นกับการทำ subspecialty โดยเฉพาะในสถาบันขนาดใหญ่ การเรียน subspecialty มีบทบาทมากต่อการพัฒนาวิชาชีพแนวลึกครับ ในแง่ของรังสีวิทยาก็ยังหมายถึงการตามให้ทันโลกของ clinician ด้วยนะครับ ถ้า clinician ทำงานแบบ specialty หรือ subspecialty ก็มีความจำเป็นที่พวกเราต้องทำในรูปแบบเดียวกันครับ

อีกทางเลือกหนึ่งสำหรับ Radiology resident ที่ใกล้จบ หรือจบแล้วจากบ้านเรา ที่อเมริกาเปิดโอกาสให้ผู้ที่มี Radiology board จากต่างประเทศเข้ามาเรียนต่อ Clinical Fellow ได้ด้วยครับ สาเหตุก็เนื่องมาจากว่าปริมาณของ US resident ที่เรียนต่อ Fellowship นั้นไม่สูงมากครับ ทำให้มีตำแหน่งว่างที่จะรับคนต่างชาติเข้ามาเรียนได้ ความยากง่าย ก็ขึ้นกับสาขาวิชาและสถานที่เรียนครับ โดยมากปัจจัยที่มีผลต่อความยากง่ายก็คือปริมาณความสนใจของ US resident ต่อสาขานั้นๆ ครับ ถ้าเป็นสาขาที่แม้กระทั่ง US resident ยังแย่งกันเรียน ก็จะเข้ายากหน่อยครับ สาขาพวกนี้เปลี่ยนไปทุกปีครับ บอกล่วงหน้าไม่ค่อยได้

ทางเลือกถ้าอยากไปเรียนต่อ fellowship ที่อเมริกา

มีหลายแบบนะครับ ไม่ว่าจะเป็น Clinical Fellowship, Research Fellowship หรือ Observer-ship (visitor) แต่ละอย่างก็มีข้อดีข้อเสียต่างกันไปครับ

Observer-ship หรือ visitor ก็คือการมาดูงานนั่นเองครับ บทบาทหน้าที่ก็คือต้องรับผิดชอบต่อตนเอง มาสังเกตการปฏิบัติงานของหมอที่นี่นะครับ และก็มีโอกาสเข้า morning/noon conference ต่างๆ ด้วยครับ ถ้ามีผู้มาดูงานไม่มากนักก็อาจมีโอกาสได้ซักถามข้อสงสัยต่างๆ จากหมอที่นี่ครับ

ข้อดี - มักได้มาโรงพยาบาลหรือมหาวิทยาลััยดังๆ ซึ่งมี cutting edge technology ครับ มีโอกาสเห็นอะไรใหม่ แปลก และไม่ต้องเสียเวลาหรือเงินในการเตรียมตัวมากครับ ในบางสถาบันอาจต้องสอบ TOEFL ให้ผ่านตามข้อตกลงก่อนที่สถาบันจะให้ทุนมาดูงานครับ ส่วนใหญ่ก็ไม่ต้องครับ ตอนนี้วิธีนี้ก็แพร่หลายในคณะแพทยศาสตร์ และร.พ.เอกชนขนาดใหญ่ในบ้านเราครับ

ข้อเสีย - ต้องรับผิดชอบต่อตัวเองมาก ให้มาสังเกตการณ์การทำงาน เนื่องจากโปรแกรมส่วนใหญ่ที่นี่มักไม่เช็กชื่อหรือเวลา นะครับ เนื่องจากถือว่าผู้มาก็เป็นผู้ใหญ่แล้ว และต้องรับผิดชอบตัวเองครับ โอกาสในการเรียนรู้ก็ขึ้นกับตัวเองมากๆ ครับ ถ้าขยันมากก็ได้มาก

บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Tooth Aspiration Following Facial Trauma

ภาพ chest x-ray แสดงให้เห็นว่ามี abnormal opacity อยู่บริเวณ right hilum. ไม่พบว่ามีลักษณะของ air trapping หรือ lung opacity ในบริเวณของ right middle หรือ right lower lobe.


ภาพ CT scan (coronal reformat) แสดงให้เห็น foreign body ที่มี density เข้าได้กับ calcium, ร่วมกับรูปร่าง และ facial CT ที่พบว่ามี missing tooth, ลักษณะดังกล่าวเข้าได้กับ tooth aspiration ใน right lower lobe bronchus.

Tooth Aspiration Following Facial Trauma:

• มีองค์ประกอบสำคัญ 3 อย่าง คึือ facial trauma, loss of gag reflex (ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัว) และ missing tooth (either seen clinically or by imaging)
• ต้องทำ chest และ abdomen x-ray ในผู้บาดเจ็บดังที่กล่าว เพื่อดูว่ามี tooth aspiration เข้าไปใน airway หรือ GI tract
• ส่วนใหญ่ aspiration เข้าไปใน right bronchus

Reference:
Delap TG, et al. Bilateral pulmonary aspiration of intact teeth following maxillofacial trauma. Dent Traumatol (Aug 1999)

5 Simple Steps to Improve Pediatric Radiological Care Concerning Radiation Safety

The following is a direct quote from ImageGently.org, a newly organized international alliance for radiation safety in Pediatric imaging.

Here are 5 simple steps to improve patient care in your everyday practice:

1. Increase awareness for the need to decrease radiation dose to children during CT scanning. Protocol development recommendations are offered in ImageGently.org
2. Be committed to make a change in your daily practice by working as a team with your technologists, physicist, referring doctors and parents to decrease the radiation dose! Sign the pledge! Click on the link on the home page to join the image gently campaign today.
3. Contact your physicist to review your adult CT protocols and then use the simple CT protocols on this website to “down-size” the protocols for kids. More is not better….adult size KV and mAs are not necessary for small bodies.
4. Single phase scans are usually adequate. Pre- and post contrast, and delayed CT scans rarely add additional information in children yet can double or triple the dose! Consider removing multi-phase scans from your daily protocols.
5. Scan only the indicated area. If a patient has a possible dermoid on ultrasound, there is rarely need to scan the entire abdomen and pelvis. “Child-size” the scan and only scan the area required to obtain the necessary information.

Epiploic Appendagitis

Epiploic appendage เป็น fat ที่เห็นเป็นริ้วๆ เกาะอยู่ตามขอบของ colon ซึ่งอาจเกิดการอักเสบขึ้นได้เนื่องจากการบิดตัว ที่นำไปสู่ vascular obstruction และ ischemia. ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้อง ซึ่งมักเป็นการปวดท้องช่วงล่างด้านซ้าย (บ่อยกว่าด้านขวา). อาการปวดอาจคล้ายกับ acute diverticulitis หรือ acute appendicitis. ใน CT scan จะเห้นว่ามี inflammation ใกล้กับ colon (เห็นเป็น fat density lesion ล้อมรอบด้วย soft tissue stranding)(red arrow) และจะเห็นว่า colon ใกล้เคียง (blue arrowheads) ไม่มี wall thickening ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยบอกว่าลักษณะที่เห็นไม่ใช่ acute diverticulitis.

---

Epiploic appendagitis is an inflammation of the colonic epiploic appendages. It is believed to be due to torsion of the appendages, resulting in vascular occlusion and ischemia. Clinically, it mimics acute diverticulitis, or less commonly acute appendicitis. The key imaging features to differentiate between acute epiploic appendagitis with diverticulitis are central fat density and absence of adjacent colonic wall thickening.

---

Reference:
Singh AK, et al. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics. RadioGraphics 2005; 25:1521-1534.

ASD with PAPVR

รูป 1 - Chest x-ray ของผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี แสดงให้เห็นลักษณะของ increased pulmonary vasculature (shunt vascularity) ซึ่งพบได้ใน ASD, VSD, PDA หรือ PAPVR

รูป 2 - Axial CT แสดงให้เห็น Right upper lobe pulmonary vein (yellow arrow) draining into SVC, เข้าได้กับ Partial Anomalous Pulmonary Venous Return (PAPVR).

รูป 3 - Cine MR of the heart (4-chamber view) แสดงให้เห็น atrial septal defect (red arrow) ชนิด sinus venosus.

รูป 4 - Diagram of sinus venosus ASD (from Mayoclinic.com)

Atrial septal defect (ASD)

• พบประมาณ 30% ของ congenital heart disease ที่วินิจฉัยในผู้ใหญ่
• ส่วนมากเกิดจาก spontaneous genetic mutation
• มี 4 ชนิด คือ ostium secondum (most common), ostium primum, sinus venosus, coronary sinus (least common)
• Pathophysiology ขึ้นกับขนาดของ ASD, ถ้าขนาดใหญ่อาจทำให้เกิด left to right shunt, pulmonary hypertension, right ventricular failure.
  
• CXR: prominent pulmonary vasculature, RA and RV enlargement, PA dilatation (ในคนไข้ที่มี hemodynamically significant shunting)
• วินิจฉัยได้จาก echocardiography โดย secondum and primum defects เห็นได้โดย transthoracic echocardiography. ส่วน sinus venosus defect เห็นได้ดีกว่าด้วย transesophageal technique.
  

ข้อควรรู้

• Sinus venosus ASD มักพบที่ junction ของ superior vena cava
• Sinus venosus ASD มักพบร่วมกับ PAPVR

Reference:
McCormick DJ. Atrial Septal Defect: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medscape Radiology

Pylephlebitis

Fig. 1: Doppler ultrasound of a 55-year-old man with RUQ pain, fever, leukocytosis, Crohn's disease with recent CMV colitis shows an absence of flow in the right portal vein (yellow arrows).Fig. 2: MRI of the liver (T1 with gadolinium) confirms right portal vein thrombosis (yellow arrow). SMV thrombosis is also present (not shown).

• Also known as: portal or mesenteric vein thrombosis, ascending septic thrombophlebitis.
• Acute ascending infection of portal vein and its tributaries often arising from primary GI inflammatory lesion (common: diverticulitis, appendicitis, infected pancreatic necrosis).
• High mortality rate of more than 50%.
• Radiologic findings: primary source of infection (appendicitis, diverticulitis, etc), intravascular thrombi or air in the portal veins or mesenteric veins.
  

---
Pylephlebitis เป็นการอักเสบของ portal vein และ/หรือ mesenteric veins ซึ่งเกิดจาก infection/inflammation ของ organ ที่ supply ด้วย portal vein/mesenteric veins (ที่พบบ่อยเกิดจาก acute diverticulitis, acute appendicitis, pancreatic necrosis). การตรวจพบอย่างถูกต้องและแม่นยำมีความสำคัญเนื่องจากอัตราเสียชีวิตสูง. Imaging สามารถแสดงให้เห็น source of infection (CT อาจเป็นวิธีที่เหมาะสมเนื่องจากสามารถวินิจฉัย diverticulitis และ appendicitis ได้ดี) และ thrombus ภายใน veins ได้ (CT, ultrasound, MRI). สำหรับเคสตัวอย่าง ไม่พบ source of infection แต่ผู้ป่วยมีประวัติ CMV colitis (confirmed by pathology) มาก่อนแสดงอาการในครั้งนี้ ทำให้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น septic thrombophlebitis (pylephlebitis).

---
Reference:
Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr 2000; 24:755-760.